Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Герпетический уретрит - вирусное заболевание, характеризующееся разнообразием клинических симптомов. В последние несколько лет замечена тенденция к их широкому распространению. По данным современной литературы, число вновь заболевших возросло более чем на 10%.

Возбудителем герпетического уретрита служит вирус простого герпеса типа 2, который выделяют при преимущественном поражении половых органов. Герпетический уретрит весьма контагиозное, инфицирование происходит при близких, интимных контактах.

При этом заражение может произойти от инфицированного пациента как имеющего симптомы заболевания, так и при их отсутствии. Первичное инфицирование часто сопровождается резко выраженной симптоматикой, после чего вирус переходит в латентное состояние. Повторное обострение заболевания наблюдается приблизительно у 75% больных.

Симптомы герпетического уретрита у мужчин возникают через 3-7 дней после контакта: на половом члене, внутренней поверхности крайней плоти, в мочеиспускательном канале возникают локальная эритема, везикулы, которые, прорываясь, образуют язвочки, обрамлённые красной воспалительной каймой. Герпетические высыпания обычно локализуются в ладьевидной ямке и не выходят за пределы висячей части мочеиспускательного канала. При уретроскопии они выглядят как множественные мелкие эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг, что сопровождается болью и лихорадкой, паховым лимфаденитом, дизурией.

Появляются скудные слизистые выделения из мочеиспускательного канала, обычно в виде утренней капли, сопровождающиеся лёгким покалыванием или жжением. Как правило, симптомы герпетического уретрита исчезают через 1-2 нед. но у большинства больных возникают рецидивы с интервалом от нескольких недель до нескольких лет. Как правило, рецидивы вирусного уретрита протекают легче, чем первичная инфекция. В случае присоединения бактериальной инфекции отделяемое становится гнойным, более обильным, а продолжительность заболевания увеличивается до 3 нед и более. У половых партнёрш больных с герпетическими уретритами часто обнаруживают длительно протекающие эндоцервициты, также весьма устойчивые к проводимому лечению.

Диагностика герпетического уретрита основана на обнаружении в соскобах или в мазках, взятых из оснований свежих герпетических поражений кожи или слизистой оболочки мочеиспускательного канала, многомерных гигантских клеток и внутриклеточных включений.

Проводят также ПЦР-диагностику и реакцию непрямой агглютинации: вирус герпеса фиксирован сенсибилизированных танином эритроцитах. Результат получают через несколько часов.

В настоящее время с успехом применяют специфические и чувствительные методы выявления антигена вируса простого герпеса - реакцию прямой иммунофлюоресценции, при которой в ядрах поражённых эпителиальных клеток видны округлые образования с ярко-зелёным свечением.

Лечение герпетического уретрита чрезвычайно трудная задача, так как заболевание может протекать латентно. Принципы лечения генитального герпеса:

  • лечение первого клинического эпизода герпеса;
  • лечение рецидивов;
  • длительная супрессивная терапия.
  • ацикловир по 400 мг внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней или по 200 мг внутрь 5 раз в сутки 7-10 дней;
  • или фамцикловир по 250 мг внутрь 5 раз в сутки 7-10 дней;
  • или валацикловир по 1 г внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней.

Лечение герпетического уретрита следует начинать как можно раньше, сразу после появления первых симптомов заболевания.

При недостаточной эффективности лечения после 10-дневного курса возможен дальнейший приём препарата.

Ацикловир - препарат выбора и обычно обеспечивает достаточно успешное лечение. Клинические наблюдения подтвердили эффективность этого препарата: при его применении у больных с первичным поражением половых путей уменьшаются как распространение вируса, так и выраженность клинической симптоматики. Препарат применяют внутрь, внутривенно, местно (3-5% ацикловировая мазь).

Существующие методы лечения герпетического уретрита позволяют лишь купировать рецидивы заболевания, но не ликвидировать рецидивы заболевания. Большинство больных с первым клиническим эпизодом инфекции вирусом простого герпеса типа 2 затем сталкиваются с рецидивами заболевания. Это бывает реже у пациентов, первоначально инфицированных вирусом простого герпеса типа 1. Противогерпетическую терапию при рецидивах назначают эпизодически во время клинических проявлений генитального герпеса для улучшения состояния пациентов и сокращения продолжительности рецидива. Её назначают длительно в качестве суппрессивной терапии, которая сокращает количество рецидивов у пациентов с частыми обострениями заболевания (более 6 раз в год) на 70-80%. При таком лечении многие больные отмечают отсутствие клинических эпизодов. Есть данные об эффективности и безопасности приёма ацикловира более 6 лет и препаратов валацикловир и фамцикловир более года.

Эпизодическое лечение рецидивов генитального герпеса необходимо начинать в первый день клинических проявлений или во время продромального периода.

  • ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки 5 дней, или по 800 мг 2 раза в сутки 5 дней, или по 800 мг 3 раза в сутки 2 дня; .
  • или фамцикловир по 125 мг 3 раза в сутки 5 дней или по 100″ м 2 раза в сутки 1 день;
  • или валацикловир по 1 г 2 раза в сутки 5 дней или по 500 мг 2 раза в сутки 3 дня.

С целью профилактики рецидивов герпетической инфекции разработаны режимы суппрессивной терапии:

  • ацикловир по 400 мг 2 раза в сутки;
  • или фамцикловир по 250 мг 2 раза в сутки;
  • или валацикловир 500 мг 1 раз в сутки или по 1 г 1 раз в сутки.

Валацикловир в дозе 500 мг 1 раз в сутки может быть менее эффективным, чем другие режимы его дозирования, так же как и ацикловир у пациентов с очень частыми рецидивами заболевания (более 10 раз в год). Это диктует необходимость поиска более эффективных методов химиотерапии и специфической профилактики этой инфекции.

Этиотропное лечение герпетического уретрита может также включать бромуридин, рибовирин, бонофтон, эпиген, госсипол, мегасил.

При рецидивных формах герпетической инфекции противовирусную терапию дополняют назначением иммуномодуляторов (интерлейкины, циклоферон, роферон, индукторы интерферона).

Для полной ремиссии обязательны вакцинопрофилактика герпетической вакциной и антиоксидантная защита.

Следует отметить, что при лечении детей, лиц пожилого и старческого возраста, страдающих на герпетический уретрит, больных хронической почечной и печёночной недостаточностью, в том числе находящихся на гемодиализе, необходима соответствующая корректировка дозы препаратов.

источник

Герпетический уретрит – заболевание, характеризующееся яркой клинической картиной, со временем способное к хронизации. Патология встречается сегодня все более часто. А потому необходимо точно знать, какими симптомами она проявляется и как проводить лечение.

В чем причины герпетического уретрита, часто интересуются пациенты у своих врачей, и как своевременно распознать болезнь.

Какие таблетки пить при этом заболевании, и как можно защитить себя от этой болезни?

  • Герпетический уретрит: причины патологии
  • Симптоматика герпетического уретрита
  • Классификация герпетического уретрита
  • Герпетический уретрит: подходы к диагностике
  • Методы лечения герпетического уретрита
  • Основы профилактики герпетического уретрита

Главной причиной патологии является герпес 1 типа и 2 типа при герпетическом уретрите. Вирусом простого герпеса сегодня заражено большое количество людей, и распространенность инфекции продолжает расти. Но почему у кого-то заболевание развивается, а кто-то живет всю жизнь, даже не ведая о том, что болеет, интересуются больные.

Нельзя преувеличить роль иммунитета в развитии болезни. Дело в том, что герпес – инфекция, которая может в течение длительного времени находиться в организме пациента, никак себя не проявляя.

Впервые патогенный микроорганизм обычно дает о себе знать в том случае, если по каким-либо причинам снижается иммунная защита организма. Падение уровня иммунитета неминуемо ведет к проявлению клинической симптоматики.

Сегодня врачи выделяют следующие факторы, которые способствуют появлению симптомов заболевания:

  • частые, затяжные по длительности и высокие по интенсивности стрессовые воздействия, которые негативно сказываются на иммунной системе;
  • ритм жизни, ведущий к нарушению режимов сна и бодрствования, из-за чего иммунитет не может полноценно восстанавливаться;
  • неправильное питание, злоупотребление вредными продуктами, которые негативно сказываются на общем состоянии организма;
  • контакт с респираторными вирусами, вызывающими резкое падение иммунитета;
  • наличие врожденного или приобретенного иммунодефицита (например, у ВИЧ-инфицированных герпетический уретрит диагностируется в качестве одного из проявлений иммунодефицитного состояния);
  • гормональные встряски, которые особенно характерны для женщин в период вынашивания ребенка, климакс, а также ежемесячно перед менструацией;
  • способствовать развитию симптомов болезни могут хронические заболевания печени, легких, сердца и других органов и систем, ослабляюще воздействующие на организм человека.

Появление симптомов герпетического уретрита в большинстве случаев свидетельствует о том, что иммунитет пациента понес по каким-либо причинам серьезный урон. У здоровых людей признаки заболевания не выявляются.

Заразиться вирусом простого герпеса, вызывающим заболевание, можно разными способами.

На первом месте по реализации находится половой контакт, особенно если он не защищен барьерными средствами контрацепции.

Половые контакты могут быть опасны даже в том случае, если люди используют презерватив. Так как вирус может, в том числе передаваться и при прикосновениях, а не только через биологические жидкости организма. Помимо полового пути часто реализуется контактно-бытовой путь. В этом случае передача происходит через общие предметы гигиены, например, полотенца. Также возможно заражение маленького ребенка в родах.

Симптомы герпетического уретрита обычно выражены ярко, особенно если клиническая картина развивается впервые. Пациент жалуется на:

  • появление сыпи в области гениталий, причиняющей значительные неудобства;
  • сильное чувство жжения, которым сопровождается каждое мочеиспускание;
  • повышение температуры тела до субфебрильных значений, а иногда и выше;
  • резкое ухудшение общего самочувствия, жалобы на усталость, снижение работоспособности;
  • апатичное настроение, отсутствие заинтересованности в вещах, которые раньше вызывали интерес;
  • чувство боли в области уретры, которое носит эпизодический характер (часто пациенты описывают боль, как нестерпимую, острую);
  • частые позывы к опустошению мочевого пузыря, которые могут не всегда оканчиваться выделением урины;
  • жалобы на чувство переполненности мочевого пузыря даже в том случае, если пациент только что сходил облегчиться.

Герпетический уретрит у женщин и мужчин может различаться по локализации.

У представительниц прекрасного пола обычно не отмечается наличие патологических образований на наружных половых органах. Все они располагаются исключительно в уретре. С мужчинами дело обстоит иначе.

У представителей сильного пола высыпаниями может покрываться не только внутренняя, невидимая глазу часть уретры, но и сам половой член. В результате высыпания могут травмироваться при трении об одежду во время ходьбы или совершения других движений. Поэтому герпетический уретрит у мужчин может сопровождаться небольшим выделением крови.

Инфекция делится врачами на 4 основных формы. Деление на формы основано на выраженности симптомов заболевания.

Первый эпизод протекает легко. Пациент может жаловаться на небольшое количество высыпаний, локализующихся интимно, но жалобы на повышение температуры и ухудшение общего самочувствия, свидетельствующие об общей интоксикации, отсутствуют. Рецидивирует патология не более 4 раз в год.

Первый эпизод протекает несколько тяжелее. Сыпь характеризуется, как более распространенная, очень густая, бросающаяся в глаза. Локализация возможна не только на области гениталий, но и в других местах. Лихорадка, ухудшение самочувствия и другие симптомы вирусной интоксикации все еще отсутствуют. Рецидивы происходят 5 и более раз в год.

При тяжелой форме инфекции первичный эпизод расценивается, как тяжелый. В уретре обнаруживается густая, многочисленная сыпь, причиняющая пациенту сильный дискомфорт, который сложно или невозможно игнорировать. Возможно распространение сыпи на другие части тела. Присутствуют жалобы на симптомы общей интоксикации, хоть и слабовыраженные. Пациент заостряет внимание врача на повышении температуры, ухудшении общего самочувствия.

Очень тяжелая форма характеризуется частыми рецидивами, которые сложно поддаются контролю даже с помощью медикаментов. Пациент жалуется на выраженное распространение сыпи, которое легко заметит врач при осмотре. Также нельзя игнорировать высокую температуру и выраженные симптомы интоксикации. Частота рецидивов болезни напрямую зависит от формы болезни и особенностей иммунитета пациента.

Как берут анализы при герпетическом уретрите, интересуются многие пациенты у своих лечащих врачей. В большинстве случаев выполняются анализы мазка и крови при герпетическом уретрите. Если решено проводить исследование с помощью мазка, то его рекомендуется забирать в зоне локализации сыпи. Там же может быть выполнен соскоб.

При выраженном течении инфекции хорошие результаты дает и оценка крови, которая забирается из вены, как при классическом исследовании. Далее пациенту может проводиться три варианта диагностики:

  • ИФА – наиболее распространенный и дешевый вариант, в ходе которого в крови или выделениях обнаруживают антитела, выделенные организмом для борьбы с вирусными частицами;
  • ПЦР – более дорогой, но и более надежный способ, при котором выделяется ДНК возбудителя даже в малейших концентрациях;
  • Подсвечивание антигенов, при котором кровь, обработанная специальными реагентами, подсвечивается, и патогенные части выделяются специальным цветом.

Иммунограмма и роль иммунолога при герпетическом уретрите, если он часто рецидивирует, огромны. С помощью иммунограммы удается определить, нет ли нарушений в активности иммунитета. А иммунолог поможет расшифровать данные иммунограммы и будет вести лечение пациента, если иммунитет чем-то нарушен.

Лечение подбирается врачом в каждом случае индивидуально. Выбор препаратов, их дозировок и особенностей применения зависит от выраженности инфекции, общего состояния здоровья пациента и ряда других особенностей. Чаще всего возможна следующая схема лечения:

В качестве альтернативы Ацикловиру возможно использование Фамцикловира или Валацикловира. Первый препарат пьют 5-6 раз в сутки в течение того же срока, а второй применяют дважды в сутки тем же курсом. Препараты аналогичны, различия в них объясняются только разными вспомогательными веществами.

Альтернативой Ацикловиру в виде мази может быть Зовиракс, обладающий аналогичными эффектами. Важно помнить, что если у пациента выявлены сопутствующие инфекционные заболевания, терапия должна быть направлена не только на устранение вируса простого герпеса.

К какому врачу обратиться , спрашивают многие больные. В первую очередь рекомендуется посетить уролога или дерматовенеролога. Которые смогут поставить диагноз и подобрать правильную терапию. Дополнительно может быть рекомендовано посещение инфекциониста, иммунолога-аллерголога.

Профилактика заболевания очень проста, хотя и неспецифична. Прежде всего, необходимо исключить половое и бытовое заражение герпетическим уретритом. Для этого рекомендуется:

  • соблюдать правила безопасности при занятии сексом, используя барьерные средства контрацепции, особенно если партнер ненадежен;
  • соблюдать простые правила личной гигиены;
  • отказаться от применения общих гигиенических предметов, таких как полотенца, мочалки и др.;
  • вести здоровый образ жизни, нормализовав режим сна и бодрствования, отдавая предпочтение полезной пище;
  • регулярно проходить профилактические осмотры у дерматовенеролога, уролога или гинеколога;
  • не затягивать с обращением к врачу в том случае, если появились какие-либо тревожные симптомы.

Соблюдение профилактических мероприятий поможет значительно снизить вероятность заражения этой неприятной инфекцией. Однако, к сожалению, не исключит ее полностью.

Если появились симптомы, которые могут свидетельствовать о заражении патологией, нельзя медлить с обращением к врачу. Уретрит герпетического типа опасен как для мужчин, так и для женщин. У представителей сильного пола запущенное заболевание ведет к снижению сексуальной активности, бесплодию. А женщины помимо бесплодия при сильно запущенной патологии могут столкнуться со сращением малых половых губ.

При подозрении на герпетический уретрит обращайтесь к грамотным венерологам.

источник

О вирусе герпеса наслышаны люди со всей планеты. Может, правильного названия некоторые и не знают, но с «простудой» на губах знакомы более 85% населения Земли.

К сожалению, мало кто догадывается, что такое заболевание распространяется ещё и внутри организма, даже на мочеполовую систему.

Причём инфицированный человек совсем может знать о начавшемся, опасном своими осложнениями заболевании. Только при ставшем невыносимым состоянии пациенты бегут к врачу решать свои деликатные проблемы и попадают на долгое лечение.

Всем известную «простуду» на губах вызывает вирус простого герпеса типа номер один. Но существует ещё и вирус простого герпеса второго типа, который становится причиной неприятных и омрачающих инфекций мочеполовой системы. Он вызывает:

  1. Генитальный герпес . Такое заболевание проявляется в виде россыпи мелких болючих пузырьков, заполненных лимфатической жидкостью. Очень часто такие высыпания кучкуются или вовсе сливаются в один большой пузырь. Возникает половой герпес на больших и малых половых губах, на половом члене, мошонке, крайней плоти, головке, анусе.
  2. Герпетический простатит . Это тоже разновидность генитального герпеса, но протекающая в более сложной форме. Очень редкая и опасная форма заболевания. Вызывает воспаление простаты, сужение канальцев, огромный дискомфорт.
  3. Герпетический уретрит у женщин и мужчин. Это воспаление уретры, которое может протекать практически бессимптомно, а потом оставить осложнения.

Как только наступает подходящий момент, ВПГ 2 активизируется и начинает вести активную деятельность: размножается и живёт полной жизнью. Чем активнее вирус, тем хуже состояние человека и органа, который поразила инфекция.

Сейчас телевидение пестрит рекламой о лечении простатита, поэтому об этом заболевании не слышал только ленивый. Мужчины уже с молодого возраста знают, что в зрелом возрасте их может поджидать такая неприятная штука как простатит. Причиной его могут стать как вирусные, так и бактериальные организмы. Вот о вирусном простатите и пойдёт речь. Не просто о вирусном, а герпетическом.

Оказывается, вирус герпеса способен вызвать мужской простатит и принести огромное количество проблем. Виновник – ВПГ 2 и герпвируса пятого типа – цитомегаловирус.

Попадает антиген в здоровый организм чаще всего при половом акте, реже – с унитазов общественных туалетов, с полотенец и при несоблюдении личной гигиены. Он коварен тем, что может не проявить себя в течение какого-то времени. Вирус обосновывается в нервных клетках и засыпает до поры до времени.

Герпетическийй простатит у мужчин – настолько редко встречающееся заболевание, что мало изучено и трудно диагностируемое. Подвержены инфекции чаще всего представители от 26 лет до 56 лет.

Герпетический простатит хотя и возникает очень редко, но имеет место быть. Он никогда не проходит незамеченным. Единственное – инфекцию могут просто неправильно диагностировать. Да и сами мужчины, в основном, не торопятся за врачебной помощью. Инкубационный период вируса длится около пяти дней, но в очень ослабленном организме он может проявиться уже через несколько часов.

Многие принимают симптомы за проявление обычной простуды и лечатся только от неё. Герпетический простатит можно узнать по следующим признакам:

  • выделения из носа, насморк;
  • возможен кашель;
  • слабость во всём организме;
  • апатия, потеря аппетита;
  • высокая температура;
  • очень сильно болит голова;
  • чувство жжения в промежности;
  • сильные боли в тазовой, а иногда и в поясничной области;
  • процессы дефекации могут быть нарушены (запор, понос);
  • сильная боль при мочеиспускании;
  • временная половая дисфункция;
  • потеря либидо.

По последним симптомам герпетического простатита мужчины вообще думают, что начинаются возрастные изменения, к которым они уже заранее готовились и настроились на них, а первые проявления многие принимают за ОРВИ и лечат соответствующе.

Так происходит запускание инфекции, а в тяжёлых случаях появляются осложнения. Всё-таки главная причина появления заболевания – это очень слабый иммунитет, который не в силах сопротивляться нашествию вражеских антигенов.

Существуют две формы течения инфекции:

  1. Хроническая . Это периодически возникающие рецидивы, которые доставляют немало проблем. Мало того, что лечение герпетического простатита продолжается около месяца, инфекция повторно может возникнуть до пяти раз. Если повторы болезни наблюдаются шесть и более раз в год, необходима срочная помощь врача-терапевта и врача-иммунолога. Симптомы у хронической формы заболевания слабые, но влекут за собой необратимые нарушения в работе простаты: постоянное чувство жжения, сильного дискомфорта при мочеиспускании, ощутимые боли в промежности и пояснице при движении и половом сношении, выражена половая дисфункция. К сожалению, при отсутствии лечения затяжные формы герпетического простатита, которые могут длиться годами, приводят к бесплодию и половому бессилию.
  2. Острая . Проходит при ярко выраженной клинической картине с жжением, зудом, температурой, задержкой и болезненностью мочеиспускания, слабостью и апатией. Если не начать лечение в этот период, очень велик риск того, что инфекция примет хроническую форму. Действие вируса необходимо подавить, хотя ни уничтожить, ни изгнать из организма его не получится. Герпес – неизлечимое заболевание.

Герпетический уретрит также вызван вирусом простого герпеса второго типа. Заражение здорового человека происходит посредством полового акта, реже через туалет и общее полотенце, возможно – через грязные руки. Симптомы при первичном инфицировании очень острые:

  1. Появление сыпи у мужчин на половом члене, в области головки, в мочеиспускательном канале, на внутренней стороне крайней плоти.
  2. У женщин сыпь локализуется около мочеиспускательного канала или внутри.
  3. Невыносимое жжение при мочеиспускании.
  4. Высокая температура.
  5. Резкое ухудшение самочувствия.
  6. Общий спад настроения, апатия.
  7. Периодическая нестерпимая боль в области уретры.
  8. Постоянные позывы к мочеиспусканию.
  9. Стойкое ощущение всегда переполненного мочевого пузыря.

Диагностируют герпетический уретрит с помощью уретроскопии, он выглядит как скопление мелких эрозийных образований.

Ещё одно отличительное явление при герпуретрите – это слизистые выделения из мочевого канала особенно по утрам. При запущенной инфекции присоединяются бактерии, тогда выделения приобретают гнойный характер.

В зависимости от симптомов протекание инфекции делится на четыре основные категории:

  1. Легкая . Когда количество рецидивных инфекций не превышает четырёх, высыпания незначительные, а другие симптомы отсутствуют.
  2. Средней степени тяжести . Количество рецидивов не превышает четырёх в год, высыпания обильные, есть общие недомогания.
  3. Тяжёлая . Характеризует себя как повторение инфекции более пяти раз за год, много сыпи и выделений.
  4. Крайне тяжёлая форма очень опасна. Это более пяти рецидивов за год с тяжёлыми симптомами интоксикации, недомогания, боли, острого воспаления.

В периоды развития инфекции многие задаются вопросом, почему же иммунная система не может справиться с заболеванием. А причины отсутствия иммунитета в самом человеке:

  • недосыпы;
  • переутомление;
  • алкоголь и курение;
  • частые переохлаждения;
  • перегревы;
  • путешествия в страну с резко отличающимся климатом;
  • авитаминоз.

Очень важно знать, что вирус герпеса настолько опасен и всесилен, что он не только способен проникать в ядра человеческих клеток, менять их структуру и жить там постоянно, герпвирус подавляет человеческий иммунитет в периоды своей активации.

Так как это заболевания мочеполовой системы, диагностика их может отличаться только видом забранного биоматериала и рядом приборов.

Как у женщин, так и у мужчин обязательно проводят не очень приятную процедуру – уретроскопию, на которой специалист точно определяет наличие сыпи, её распространённость и локализацию.

Помимо этих процедур, делают забор биоматериала для лабораторных исследований:

  • соскобы из уретры женщин и мужчин;
  • мочу;
  • кровь из вены;
  • сперму;
  • выделяющуюся из уретры слизь;
  • гнойные выделения.

Основные способы определения вируса в лабораторных условиях следующие:

  1. ИФА – это способ, при котором на анализ берут кровь из вены утром натощак, затем путём разбавления её сыворотки смотрят концентрацию иммуноглобулинов, результаты измеряют в титрах.
  2. ПЦР – метод полимеразной цепной реакции; здесь биоматериалом может быть всё вышеизложенное, с помощью химических реакций определяют присутствие вируса.
  3. Способ подсвечивания антигенов – кровь обрабатывают специальным раствором, а потом подсвечивают, вирусные образования выделяются другим цветом.

Как и любое другое заболевание, герпетический уретрит и простатит лечат в зависимости от формы течения инфекции. Диагноз в этом случае может поставить только врач, поэтому самолечение здесь строго запрещено.

Если инфекция впервые попала в организм и сразу же проявила себя, действуют так:

  1. Назначают Ацикловир три раза в день, курс семь дней; или Фамцикловир пять-шесть раз в день 10 дней; или Валацикловир два раза в сутки 10 дней. Это аналогичные препараты, в них разные только вспомогательные вещества.
  2. Виферон суппозитории дозировкой 1000000 МЕ назначают два раза в сутки ректально. Это отличный иммуномодулятор, который не только стимулирует иммунную систему, но и блокирует размножение вируса.
  3. Мази Ацикловир и Зовиракс выписывают, если сыпь находится снаружи. Применять шесть раз в день тонким слоем на сухую поверхность.

Рецидивы лёгкой и средней степени также лечат при помощи комплексной терапии.

  1. Ацикловир и Фамцикловир назначают три раза в сутки пять дней подряд, а Валацикловир два раза в день пять суток.
  2. Суппозитории Виферон и Генферон два раза в сутки.
  3. Мази Зовиракс, Ацикловир 6-7 раз в день.

Таким способом лечат затяжные, тяжёлые герпетические уретриты и простатиты. Подавлять действие вируса приходится целый год. В таком случае выписывают:

  1. Ацикловир 200 мг четыре раза в день на протяжении года.
  2. Фамцикловир по 250 мг два раза в сутки в течение года.

Лечение таких заболеваний начинают немедленно, в какой бы степени тяжести ни протекала болезнь. В запущенном варианте инфекция из лёгкой стадии может перейти в тяжёлую и принести с собой бактериальные осложнения.

Следует знать, что терапию антибиотиками при герпетическом уретрите и простатите назначают только в тяжёлых случаях, осложнённых присоединившейся инфекцией бактериальной природы.

В первую очередь, нужно не падать духом, а настроиться на хорошее лечение.

  • высыпаться;
  • больше отдыхать;
  • вести здоровый образ жизни;
  • наладить свой рацион;
  • избегать стрессов.

К сожалению, сказать, что это безопасные инфекции, нельзя. Они влекут за собой чреду неприятных моментов. Если вовремя не начать эффективную и правильную терапию, болезни чреваты:

  1. Мужским и женским бесплодием.
  2. Потерей либидо.
  3. Угнетением активности сперматозоидов.
  4. Половой дисфункцией.
  5. Постоянные проблемы с мочеиспусканием.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

К врачу–дерматовенерологу обратилась пациентка Ж., 24 лет.
Жалобы. На момент обследования жалоб не предъяв­ляла, однако за неделю до обращения у пациентки были выделения из влагалища, учащенное мочеиспускание и чувство жжения в конце мочеиспускании, боли в области крестца.
Анамнез заболевания. Аналогичные симптомы беспокоят в течение последних 3 лет. Неоднократно об­ращалась к гинекологам и урологам. В анализах мочи – лейкоцитоз, между тем при бактериологическом исследовании мочи роста флоры не обнаруживали. На основании клинической картины Ж. ставили диагноз «цистит» и назначали различные антибиотики, чаще всего ципрофлоксацин. После курса антибактериальной терапии каждый раз наступало облегчение, однако 3–4 раза в год симптоматика возвращалась вновь. Появлению этой симптоматики, как правило, предшествовали следующие факторы: переохлаждение, смена климата во время отпуска либо активный и продолжительный половой акт. Кроме того, за последние 4 года три раза у пациентки появлялись выделения из влагалища, также сопровождавшиеся чувством жжения. К гинекологам не обращалась, а по совету подруги, у которой, с ее слов, были подобные симптомы, применяла свечи с клотримазолом. В течение 5–6 дней выделения и дискомфорт прекращались. Последнее обострение протекало гораздо тяжелее, чем ранее, и совпало по времени с возвращением мужа из командировки (за неделю до появления симптомов). Не обращаясь к врачам, пациентка опять воспользовалась обычной тактикой, которая ей помогала ранее в подобных ситуациях (свечи с клотримазолом по 1 на ночь во влагалище в течение 6 дней). Если такая тактика не помогала, пациентка принимала антибиотик ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза/сут. 5 дней. Не было случаев, чтобы то или иное применявшееся лечение не приводило к концу курса к исчезновению симптомов. На этот раз оказалось достаточно только клотримазола. К 6–му дню его применения все клинические проявления стихли. Тем не менее напуганная последним обострением, возникшим после возвращения мужа, пациентка решила пройти обследование.
Пациентка восприняла последнее обострение очень серьезно, поскольку стала подозревать супруга в неверности. Стала раздражительной, возникли мысли о разводе. Разладилась сексуальная жизнь. Посовето­ва­лась с подругами, стала искать объяснение своей симптоматики в Интернете. Из–за возникших подозрений на этот раз решила обратиться не к гинекологу или урологу, что делала ранее при появлении сходных симптомов, а к дерматовенерологу, с тем чтобы тщательно обследоваться на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).
Анамнез жизни и гинекологический анамнез. Менструации с 14 лет, установились сразу. Замужем 4 года. Муж старше Ж. на 5 лет, является у пациентки первым и единственным половым партнером. Беремен­ностей у Ж. не было. До сих пор супруги предохранялись при половых контактах с помощью презерватива с целью предупреждения нежелательной беременности. Иногда муж отмечал наличие небольших потертостей на головке полового члена, тогда презерватив супруги не использовали, а с целью предупреждения нежелательной беременности практиковали прерванный половой акт.
Данные осмотра. При физикальном обследовании у пациентки наличия аногенитальных бородавок, контагиозного моллюска, чесотки и лобковых вшей выявлено не было.
При осмотре вульвы была выявлена небольшая гиперемия в области преддверия влагалища и губок уретры. Отмечались молочные выделения из влагалища, несколько более обильные, чем это бывает в норме, без необычного запаха. Шейка матки при осмотре без особенностей. Небольшая гиперемия вокруг отверстия цервикального канала. Значение рН вагинального отделяемого составило 4,5. Аминотест вагинального содержимого с 10% КОН дал отрицательный результат. При бимануальном обследовании патологии не выявлено.
Задачи, стоявшие перед врачом, можно было разделить на 2 группы.
1. Связанные непосредственно с заболеванием, для чего следовало установить причину возникающих у пациентки симптомов.
2. Предупредить возможные неправильные выводы в отношении супружеской неверности мужа и постараться найти доводы, позволяющие вывести пациентку из депрессивного состояния.
Очевидно, что обе эти задачи предстояло решать параллельно, поскольку психологическое состояние пациентки могло отразиться на ее желании сотрудничать с врачом и доверять ему.
Рассмотрим действия врача с учетом поставленных задач.
Поскольку из беседы с пациенткой стало ясно, что основное ее беспокойство связано с подозрением на заражение инфекцией, передаваемой половым путем, основания для чего были, следовало как можно быстрее установить возможную причину появления симптомов и установить, действительно ли недавно произошло заражение ИППП.
Врач объяснил Ж., что, хотя убедительных данных за наличие свежей ИППП у нее нет, но, понимая, что этот вопрос более всего волновал пациентку, предложил в процессе поиска причин периодически возникающих у нее симптомов провести обследование на все основные ИППП.
Такое решение успокоило Ж., т.к. позволяло решить обе тревожащие ее проблемы и также укрепило доверие к врачу.
Обследования для выявления возможных причин заболевания.
Основной вопрос был следующим: на какие инфекции следовало обследовать пациентку, учитывая ее анамнез и подозрения в возможности недавнего заражения ИППП?
Жалобы пациентки позволяли предположить наличие инфекции во влагалище (выделения) и в мочевыводящих путях (рези при мочеиспускании). Кроме того, важная для выявления возможной инфекции информация, сообщенная пациенткой, заключалась в том, что жалобы появились примерно через неделю после возвращения мужа из командировки. Т.е. следовало учесть инкубационный период, который при различных ИППП варьирует от 2 дней до полугода.
Согласно данным в представленной ниже диаграмме (рис. 1), существуют три основные инфекционные причины выделений из влагалища: бактериальный вагиноз (БВ), урогенитальный трихомониаз (УТ) и урогенитальный кандидоз (УК). Т.о. дифференциальный диагноз в случае патологических выделений из влагалища проводится в основном между этими тремя нозологиями. Кроме того, выделения из влагалища могут быть связаны и с воспалительными процессами в цервикальном канале, которые могут быть вызваны С. trachomatis, N. gonorrhoeae или M. genitalium.
УТ считается самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. Инкубационный период при УТ не больше недели. Обнаружение этой инфекции могло свидетельствовать о заражении ИППП от мужа. Местное применение клотримазола при трихомониазе не привело бы к полному исчезновению симптоматики.
БВ, хотя и не является ИППП, считается наиболее частой причиной патологических выделений из влагалища и рассматривается как дисбиоз влагалища. Его возникновение могло не иметь никакой связи с получением инфекции от мужа.
УК также широко распространен, составляя около 1/3 случаев в структуре инфекционных поражений влагалища, но к ИППП, также как и БВ, не относится. Клотримазол действительно мог привести к исчезновению симптоматики, если ее причиной являлся кандидоз.
Таким образом, из трех основных причин появления выделений из влагалища только УТ мог свидетельствовать о заражении нашей пациентки ИППП.
Что касается С. trachomatis, N. gonorrhoeae или M. genitalium, то исключить их наличие у пациентки без специального исследования невозможно, однако вероятность возникновения выделений из влагалища всего через неделю после потенциального заражения этими инфекциями, выглядела маловероятной. Дело в том, что только очень выраженное воспаление в цервикальном канале может проявиться выделениями из влагалища, да еще так скоро – всего через неделю после возможного заражения. Инкубационный период при хламидийной инфекции 10–14 дней. Роль M. genitalium при цервицитах еще не доказана, хотя есть сообщения о возможной роли этой инфекции при данной нозологии. А вот при гонорее инкубационный период достаточно короткий (3–5 дней). Ни при одной из этих инфекций эффекта от применения клотримазола ожидать не приходится. В любом случае, было необходимо обследовать пациентку на все эти инфекции.
Причины симптоматики со стороны мочевыводящих путей
Учащенное мочеиспускание и чувство жжения – главные признаки уретрита или цистита. Что может быть причиной этих заболеваний? Чаще всего причиной уретрита и цистита являются бактерии, в частности, E. coli. Кроме того, в уретру могут попадать и возбудители, обусловливающие заболевания, относящиеся к ИППП, которые вызывают цервициты у женщин, а именно С. trachomatis, N.gonorrhoeae или M. genitalium. Правда, в случае нашей пациентки маловероятно было бы ожидать, что интравагинальное применение клотримазола в этом случае дало бы эффект. Причиной циститов и уретритов могут быть и дрожжеподобные грибки рода Candida, но опять же в этих случаях симптоматика не ушла бы после интравагинального использования свечей клотримазола.
А что же вирусы? В частности, вирус простого герпеса (ВПГ)? Может ли ВПГ явиться причиной тех симптомов со стороны мочевыводящих путей, которые описывала наша пациентка?
То, что ВПГ может вызывать уретриты, давно известно. По данным зарубежных исследований, частота обнаружения ВПГ–1, 2 при уретритах колеблется от 6 до 25% .
Принято считать, что клиническая картина классического герпетического уретрита, помимо выделений и симптомов дизурии, включает наличие пузырьковых или эрозивных элементов в области гениталий. Между тем известно, что клиническое течение герпетического уретрита часто не сопровождается классическими симптомами генитального герпеса.
Есть ли основания для того, чтобы предположить именно вирусную природу проблем, беспокоящих нашу пациентку?
Сравним характеристику уретритов бактериальной или грибковой этиологии с вирусными, вызванными ВПГ.
Как отличить уретрит бактериального происхождения от герпетического уретрита?
При бактериальной мочеполовой инфекции всегда удается получить рост бактерий в культуре, а при герпетическом уретрите нет.
При герпетическом уретрите, как правило, не бывает учащенных и императивных позывов к мочеиспусканию, поскольку, в отличие от цистита, нет спастических сокращений мочевого пузыря.
При исследовании соскобов из уретры можно обнаружить ВПГ, хотя часто результат оказывается ложноотрицательным.
А как отличить кандидозное поражение гениталий от ВПГ–инфекции?
Что общего?
Зуд в области гениталий – один из ведущих симптомов ВПГ и кандидоза гениталий у женщин.
В связи с этим при наличии периодического зуда в области гениталий ставят диагноз «кандидоз», в то время как на самом деле это может быть проявлением герпетической инфекции.
Какие различия?
Различия – микробиологические: при наличии рецидивирующего зуда гениталий и отрицательном результате нативного исследования на наличие дрожжевой инфекции следует провести обследование на ВПГ.
В таблице 1 представлена дифференциальная диагностика, основанная на собственном клиническом опыте, различных патологических состояний, которые у женщин могут сопровождаться чувством жжения в урогенитальной области.
Исходя из данных в представленной таблице, наиболее вероятной причиной появления такой разнообразной симптоматики, которую описывала пациентка, является именно ВПГ. Такое предположение, разумеется, требует подтверждения и никак не отменяет тщательного обследования с целью определения других возможных причин.
Итак, вернемся к одной из основных задач, сформулированных в самом начале работы с пациенткой: на какие инфекции следует ее обследовать, чтобы установить причину возникающей у нее симптоматики, а также определить возможность наличия у нее ИППП.
План обследования Ж. на ИППП
Микроскопия мазков из влагалища и уретры с окраской по Граму.
Нативные препарты для исследования на бактериальный вагиноз, кандидозную инфекцию и трихомониаз.
ПЦР для выявления N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium.
Посев на T. vaginalis.
Серологическая диагностика для исключения ИППП:
диагностика ВИЧ–инфекции;
RPR–тест для выявления сифилиса;
определение HBsAg и антител к ВГ–С;
определение типоспецифических IgG к ВПГ–1 и ВПГ–2.
Почему не следует проводить определение IgM к ВПГ–1 и 2 при рутинном обследовании на ИППП
Существующие сегодня тесты по определению IgM имеют серьезные недостатки:
Возможна перекрестная активность между IgM к ВПГ–1 и 2.
При герпетической ВПГ–1–инфекции на губах возможны положительные тесты на ВПГ–2

  • ⇒ ложный диагноз генитальной герпетической инфекции ⇒ неадекватное лечение и нежелательные эмоциональные проблемы, когда речь идет о создании семьи или длительных отношений.
    Возможна перекрестная реакция с другими герпесвирусами: ЦМВ, Эпштейна–Барр и другими.
    У 35% людей с реактивацией ВПГ–2 могут присутствовать IgM ⇒ тест не позволяет отличить новую инфекцию от уже имеющейся.
    Такой тест может быть оправдан у новорожденных, поскольку IgM не проникают через плаценту.
    ⇒ обнаружение IgM у новорожденных может означать, что эти иммуноглобулины появились в ответ на их собственную инфекцию, а не проникли трансплацентарно от матери.
    Результаты обследования Ж.
    У пациентки Ж. все проведенные тесты на ИППП оказались отрицательными, кроме положительного типоспецифического теста на ВПГ–1 и ВПГ–2.
    Консультирование Ж.
    Проанализировав полученные результаты, врач объяснил пациентке, что она является носителем ВПГ–инфекции, которая, очевидно, и вызывает периодически все те симптомы, которые беспокоят ее в последние годы, что полностью укладывалось в естественное течение ВПГ–инфекции, а «эффект» от применявшихся Ж. лекарственных средств на самом деле совпадал по времени с окончанием очередного обострения герпетической инфекции.
    Пациентка была сильно удивлена, поскольку, по ее мнению, никогда ни она, ни ее муж не имели симптомов этого заболевания. Она представляла себе, что герпетическая инфекция проявляется в виде пузырьковой сыпи, например, на губах. Это всегда очень ответственный момент для врача, потому что при первичной постановке диагноза ВПГ–инфекции очень важно провести грамотное консультирование, ответив на все возможные вопросы пациента, впервые услышавшего о своем диагнозе.
    Основные вопросы, которые интересовали Ж., были следующие:
    Почему врачи, к которым она обращалась ранее, никогда не обследовал ее на герпес?
    В Европейских рекомендациях по ведению пациентов с генитальным герпесом приведен перечень вопросов для обсуждения c пациентом при первичном эпизоде генитального герпеса :
    1) возможный источник заражения;
    2) течение заболевания – риск развития субклинической инфекции;
    3) различные варианты лечения;
    4) риск передачи инфекции половым или иными путями;
    5) риск передачи инфекции от матери плоду во время беременности;
    6) необходимость извещения акушера–гинеколога о наличии заболевания;
    7) последствия заражения инфицированным мужчиной неинфицированной партнерши во время беременности;
    8) возможность оповещения партнеров.
    Как видно из этого перечня рекомендуемых к обсуждению вопросов, этот список даже шире тех тем, которые интересовали Ж. Из всех представленных здесь моментов лишь последствия заражения инфицированным мужчиной неинфицированной партнерши во время беременности не имели отношения к нашему случаю, поскольку Ж. оказалась уже инфицирована.
    В процессе консультирования нашей пациентки наконец–то появилась возможность аргументированно приступить к рассмотрению второй важной темы с тем, чтобы предупредить возможные неправильные выводы в отношении супружеской неверности мужа и постараться найти доводы, позволяющие наладить душевное состояние пациентки.
    В принципе, в задачи врачебного консультирования не входит проведение «расследования с целью уличения одного из партнеров в супружеской неверности». Наоборот, большим успехом врача можно признать ситуацию, когда, несмотря на диагностирование у супругов ИППП, что недвусмысленно указывает на факт неверности, так провести консультирование, чтобы факт заражения, во всяком случае, не был использован как негативный аргумент при решении супругами вопроса о сохранении семьи.
    Рассмотрим с этой точки зрения ситуацию пациентки Ж., у которой удалось установить наличие ВПГ–ин­фекции.
    Вот как врач отвечал на поставленные пациенткой вопросы.
    Как долго она инфицирована и откуда взялась инфекция?
    Исходя из данных анамнеза, можно предположить, что инфицирование произошло после вступления в брак и источником заражения, по–видимому, явился супруг. Но при этом нельзя исключить, что у супруга ВПГ мог присутствовать и до вступления в брак и инфекция сохраняется в латентном или, возможно, малосимптомном состоянии. Для прояснения этого вопроса необходимо было побеседовать с мужем Ж. и обследовать его.
    Почему ни гинекологи, ни урологи раньше никогда не обследовали ее на герпес?
    Правила деонтологии предполагают, что не следует уличать коллег в неправильном ведении пациента. Надо попытаться найти такое объяснение совершенной диагностической ошибке, которое не вызвало бы у пациента желания непременно судиться с врачами, – естественно, если такие ошибки не были настолько грубыми, что привели к тяжелым последствиям для пациента. В на­шем случае недостаточное обследование пациентки как раз к таким последствиям не привело. Объяснение, которое вполне устроило пациентку, было такое: скорее всего, врачи ранее слишком полагались на клинические проявления, достаточно типичные как для кандидоза, так и для бактериального цистита, поэтому и не сочли нужным проводить дополнительные исследования. Возможно, врачей вводило в заблуждение то, что назначаемая терапия всегда сопровождалась исчезновением симптоматики.
    Можно ли отнести герпетическую инфекцию к ИППП при ее локализации в области гениталий?
    Можно. Но еще раз следует подчеркнуть, что из одного этого факта совершенно не следует, что муж заразился этой инфекцией, находясь в браке. Вполне возможно, что он приобрел ее еще до брака. Также совершенно точно можно утверждать, что совпадение последнего обострения у Ж. никак не связано с возвращением мужа из командировки, где, по мнению Ж., он мог заразиться ИППП. Скорее причиной последнего обострения мог явиться продолжительный активный секс, после которого и ранее у Ж. случались обострения. Кстати, рецидивы после травматизации, даже незначительной, что вполне вероятно при активном сексе, как раз очень характерны именно для герпетической инфекции .
    После обсуждения ситуации было принято решение пригласить для беседы и обследования мужа Ж.
    Результаты обследования супруга пациентки Ж.
    К., супруг Ж., явился на обследование. В беседе с врачом он заявил, что до вступления в брак у него были половые контакты и среди его партнерш, возможно, были и те, у которых имелась герпетическая инфекция. Проявлений герпетической инфекции у него никогда не было, и он считал, что этого заболевания у него нет.
    Тем не менее, на основании полученных данных можно было предположить, что К. также мог быть носителем ВПГ.
    Была проведена типоспецифическая серологическая диагностика, результаты которой подтвердили это предположение: супруг Ж. оказался серопозитивен по ВПГ–1 и 2.
    Это очень удивило супруга нашей пациентки, ведь, как он утверждал, симптомов заболевания у него никогда не было. Врачу пришлось провести консультирование и супруга.
    Прежде всего врач объяснил ему, что, согласно современным представлениям о герпетической инфекции, лица с положительными результатами типоспецифических серологических тестов на ВПГ–2 практически всегда являются инфицированными этим вирусом и могут передавать его другим людям даже в тех случаях, когда у них никогда не было симптомов этой инфекции .
    Врач сослался на американские данные, согласно которым 22% лиц старше 14 лет в США являются носителями ВПГ–2 инфекции и лишь 10% из этих людей знали о том, что они инфицированы .
    То, что у супруга Ж. герпетическая инфекия никогда не проявлялась, означало, что она протекала у него субклинически. Более того, именно при таком течении инфекции чаще всего и происходит заражение партнера. Так что ничего удивительного нет, что, несмотря на отсутствие клинических проявлений герпетической инфекции, супруг Ж. передал ВПГ своей жене.
    Теперь пришло время обсудить создавшуюся ситуацию с обоими супругами и наметить план действий по контролю герпетической инфекции, тем более что до последнего обращения к врачу они планировали рождение ребенка.
    Консультирование супружеской пары
    Это необходимая часть консультирования, когда речь идет о постоянных половых партнерах, поскольку речь идет об инфекции, с которой им придется существовать всю оставшуюся жизнь, и только профессионально грамотная консультация и терапия позволят этой паре правильно ее контролировать и не впадать в депрессию из–за персистенции в организме инфекции, вызванной ВПГ, т.к. элиминация последнего невозможна. Итак, врач пригласил для заключительной беседы обоих супругов.
    Вот как была построена эта заключительная беседа.
    1. Прежде всего, врач подвел итоги обследования супругов и сообщил им, что единственной инфекцией, которую удалось у них обнаружить, является ВПГ, причем как ВПГ–1, так и ВПГ–2.
    2. Симптоматика, которая периодически беспокоила Ж., может быть объяснена наличием именно этой инфекции.
    3. Источником инфицирования является супруг Ж., у которого ВПГ–инфекция протекала субклинически.
    4. Исходя из анамнеза и полученных при обследовании супруга Ж. данных, можно прийти к заключению, что ВПГ–инфекцию он приобрел до брака с Ж.
    5. И, наконец, врач обсудил вопрос о существующих терапевтических возможностях.

    Выбор стратегии в борьбе с ВПГ–инфекцией
    1. Лечение каждого эпизода проявления инфекции;
    2. Профилактика ее рецидивов.

    Врач объяснил супругам, что, согласно современным представлениям, окончательное решение о том, как контролировать ВПГ–инфекцию, должно быть принято совместно пациентом и врачом после разъяснения пациенту смысла каждого из таких подходов.

    1. Лечение каждого эпизода проявления инфекции генитального герпеса (ГГ) получило название эпизодическая терапия.
    Под ней понимают прием внутрь противовирусных препаратов в момент обострения инфекции. Такую тактику рекомендуют пациентам с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Как правило, такую терапию рекомендуют лицам, у которых не более 6 обострений ГГ в год.
    Согласно Европейским рекомендациям по ведению взрослых иммунокомпетентных (с нормальным иммунным статусом) пациентов с генитальным герпесом, рекомендациям Международного форума по лечению герпеса, а также клиническим рекомендациям по терапии генитального герпеса РОДВ , что также отражено в инструкциях по применению противогерпетических препаратов в РФ, при первичной инфекции или рецидиве ранее нелеченной герпетической инфекции следует назначать следующие схемы лечения этиотропными (противогерпетическими) препаратами: в среднем
    Ацикловир 200 мг х 5 раз/сут. 5 дней
    400 мг х 3 раз/сут. 5 дней
    Валацикловир 500 мг х 2 раз/сут. 5 дней
    Фамцикловир 250 мг х 3 раз/сут. 5 дней
    При всех последующих рецидивах хронической герпетической инфекции у взрослых иммунокомпетентных пациентов ацикловир и валацикловир рекомендуются назначать в тех же дозировках, а фамцикловир – 125 мг х 2 раз/сут. Лечение следует начинать уже в продромальном периоде или сразу после появления симптомов заболевания. Длительность лечения рецидива составляет 3–5 дней.
    2. Профилактика рецидивов ВПГ–инфекции или супрессивная (превентивная) терапия ГГ.
    Такой подход подразумевает ежедневный прием этиотропных противовирусных препаратов в непрерывном режиме в течение длительного времени (4–12 мес.).
    Показаниями для супрессивной терапии являются:
    1. тяжелое течение с частыми обострениями;
    2. отсутствие продромы;
    3. особые обстоятельства (отпуск, свадьба и т.д.);
    4. во время приема иммуносупрессивной терапии;
    5. при психосексуальных расстройствах;
    6. во избежание риска передачи инфекции.
    Согласно вышеуказанным международным и российским клиническим рекомендациям , что также отражено в инструкциях по применению противогерпетических препаратов в РФ, для супрессивной терапии ГГ назначают следующие схемы длительно (4–12 мес.) с периодической оценкой течения заболевания:
    Ацикловир 400 мг х 2 раз/сут.
    Валацикловир 500 мг х 1 раз/сут.
    Фамцикловир 250 мг х 2 раз/сут.
    Как следует из описания показаний и принципов эпизодической и супрессивной терапии, пациентке Ж. можно было рекомендовать эпизодическую терапию, ведь число рецидивов заболевания, по данным анамнеза, у нее не превышало 6 в год. Тем не менее среди показаний к супрессивной терапии были и те, что имели к ней отношение. Так, рецидивы у Ж. всегда возникали при отсутствии продромы, часто случались при смене климата во время отпуска и сопровождались психо­сексуальными расстройствами.
    Врач объяснил, что выбор тактики противогерпетической терапии может меняться в зависимости от обстоятельств, и предложил Ж. самой решить, какой она предпочитает вариант терапии в настоящее время.
    Получив столько новой информации, Ж. решила все обдумать в спокойной обстановке и еще раз посетить врача для принятия окончательного решения в отношении выбора того или иного подхода к контролю герпетической инфекции.
    Явившись на следующий прием, пациентка сообщила, что, взвесив различные обстоятельства, она склоняеться к тому, что в ее ситуации предпочтительной является супрессивная терапия, поскольку она поможет ей не только справиться с возникновениями обострений, но еще и обрести покой после перенесенного стресса и наладить супружеские отношения.
    После обсуждения имеющихся терапевтических возможностей с врачом было принято решение о супрессивной терапии валацикловиром (Валтрексом) ежедневно по 1 таблетке 500 мг. Совместно принятое решение в пользу Валтрекса основывалось как на существующих рекомендациях по терапии ГГ, так и на том, что поскольку пациентке предстоит длительный прием препарата, то для нее предпочтительнее был прием лекарства не более 1 раза в сутки, а также Валтрекс показался ей наиболее приемлемым по стоимости.
    Ж. был выписан Валтрекс и предложено явиться на консультацию к врачу через 3 месяца после его применения по схеме супрессивной терапии: 1 таблетка (500 мг) 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи и жидкости.
    Заключительная консультация. Планирование беременности
    Ж. явилась на прием через 3 мес. За это время на фоне приема Валтрекса по 1 таблетке (500 мг) 1 раз/сут. у нее не было ни одного рецидива. Настроение пациентки было хорошее. Отношения с мужем окончательно наладились. Они вместе отдохнули в Итальянских Альпах, катаясь на лыжах. Несмотря на переохлаждение, обострений герпетической инфекции на фоне супрессивной терапии Валтрексом не возникло. Пациентка приняла решение продолжить терапию и поинтересовалась, может ли она планировать беременность.
    Врач объяснил Ж., что согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с генитальным герпесом , при наступлении беременности следует информировать акушера–гинеколога о наличии ВПГ–инфекции.
    Что касается продолжения супрессивной терапии, то при планировании беременности ее следует прекратить. Если обострение герпетической инфекции возникнет во время беременности, то следует посетить врача для решения вопроса о необходимости назначения лечения.
    Хотя существует риск передачи ВПГ–инфекции от матери плоду во время беременности, в случае Ж. этот риск минимален, потому что у нее уже есть антитела к этому вирусу и серьезная опасность для плода может быть только при обострении ВПГ–инфекции к моменту родов. В этот момент и следует назначать лечение. С учетом наличия ВПГ у супруга ситуация при беременности Ж. была бы намного более тяжелой, поскольку для плода возникла бы серьезная угроза при инфицировании во время беременности серонегативной матери.
    Ж. была вполне удовлетворена консультацией и благодарна за то, что с помощью врача наконец полностью научилась контролировать свое заболевание и обрела душевный покой.

    Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса: 90% инфицированием ими человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения.

    Генитальный герпес (ГГ), являясь частным случаем ВПГ-инфекции, относится к одному из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем, и отличается от других болезней этой группы пожизненным носительством возбудителя в организме человека (латенцией), что обуславливает высокий процент формирования рецидивирующих форм болезни.

    Заболеваемость ГГ во всем мире и в России постоянно растет, что в значительной мере связано с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальным изменением отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения.

    Этиология. Патогенез

    Различают две основные антигенные группы ВПГ: 1 и 2 типа. При этом штаммы, относящиеся к одному и тому же антигенному типу, могут отличаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, что, в конечном итоге, определяет особенности клинических проявлений болезни. Штаммы ВПГ-1 чаще удается выделить при поражении кожи лица, верхних конечностей, штаммы ВПГ-2 — при генитальной локализации очагов, хотя прямой связи между антигенной специфичностью и локализацией клинических проявлений герпеса не обнаруживается.

    Источником ВПГ-инфекции является больной или вирусоноситель. Вирус передается воздушно-капельным, контактным, трансфузионным путями и при трансплантации органов. Во время беременности инфицирование плода может происходить трансплацентарным и трансцервикальным (восходящим) путями.

    Установлено, что в 40% случаев первичное инфицирование ВПГ происходит воздушно-капельным путем в раннем детском возрасте, при этом источником инфекции, как правило, являются члены семьи, имеющие активные признаки герпетической инфекции (ГИ).

    Основными звеньями патогенеза ГИ являются:

    1) инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненная персистенция ВПГ в них;
    2) поражение иммунокомпетентных клеток, ведущее к вторичному иммунодефициту;
    3) тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обуславливающий полиморфизм клинических проявлений ГИ.

    Вирус начинает размножаться в месте инокуляции — «входных воротах» инфекции (кожа, красная кайма губ, слизистые оболочки полости рта, половых органов, конъюктива), где появляются типичные пузырьковые высыпания, и проникает в кровяное русло и лимфатическую систему. На ранних этапах ГИ вирусные частицы внедряются также в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где они пожизненно сохраняются в латентном состоянии в нервных клетках.

    Инфицирование сенсорных ганглиев является одним из важных этапов в патогенезе ГИ. При герпесе лица — это чувствительные ганглии тройничного нерва, при герпесе гениталий — ганглии люмбосакрального отдела позвоночника, служащие резервуаром вируса для его половой передачи. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическую фиксацию очагов поражения при рецидивах простого герпеса.

    Рецидивирующее течение инфекции наблюдается у 30-50% населения, инфицированного ВПГ. Рецидивирующим герпесом (РГ) страдают представители всех возрастных групп.

    Прогредиентное течение ВПГ-инфекции заключается в появлении более тяжелых клинических симптомов с увеличением длительности заболевания, а также вовлечении в инфекционный процесс органов и систем.

    Обострения ГИ могут быть спровоцированы переохлаждением, инсоляцией, физической или психической травмой, приемом алкоголя, гормональными циклами.

    Частота и интенсивность обострений при РГ варьируют в широких пределах и зависят от вирулентности и патогенности возбудителя, а также сопротивляемости организма человека. Заболевание чаще протекает как локальный процесс, высыпания обычно носят ограниченный, реже распространенный характер.

    Таким образом, особенностями ГИ являются пожизненное носительство ВПГ в организме, рецидивирующий характер и прогредиентное течение заболевания.

    Простой герпес может протекать в локальной и распространенной формах. Распространенная форма РГ встречается несколько реже локальной и характеризуется одновременным появлением нескольких очагов поражения на отдаленных участках кожно-слизистого покрова или вовлечением в патологический процесс прилежащих к очагу поражения тканей.

    Появление у больных во время рецидивов наряду с герпетическими высыпаниями симптомов интоксикации, обусловленных вирусемией (общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела, увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов) указывают на диссеминацию инфекционного процесса, на неспособность иммунной системы локализовать процесс, что может встречаться как при локальной, так и при распространенной формах РГ.

    Рецидивирующие формы герпеса оказывают негативное воздействие на иммунную систему больного. ВПГ, развивающийся в иммунокомпетентных клетках крови, ведет к вторичному иммунодефициту, что клинически проявляется в частых простудных заболеваниях, снижении работоспособности, появлении субфебрильной температуры тела, лимфоаденопатии, психоастении. Рецидивирующий ГГ, нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко является причиной нервно-психических расстройств, приводит к семейным неурядицам.

    Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения: герпес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности.

    К настоящему времени получены доказательства, что ВПГ нередко является этиологическим фактором воспалительных заболеваний центральной нервной системы (менингоэнцефалит, ганглионеврит), ЛОР-органов, легких (хронический бронхит), сердечно-сосудистой системы (пери- и миокардит, возможно, ишемическая болезнь сердца), желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Поражение кожи и слизистых оболочек — самое распространенное клиническое проявление ГИ, а поражение ВПГ гениталий относится к одному из наиболее частых заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

    Клиника ГГ

    Согласно существующей международной классификации различают первичный и рецидивирующий ГГ; последний, в свою очередь, подразделяется на типичную и атипичную клинические формы и бессимптомное вирусовыделение.

    Термин «генитальный герпес» предполагает наличие очага поражения на коже и слизистых оболочках наружных половых органов. С развитием вирусологических методов исследований стали появляться сведения о «бессимптомных» и «атипичных» формах болезни. Диагноз «бессимптомная форма генитального герпеса» ставится на основании результатов вирусологического обследования при выделении ВПГ из отделяемого урогенитального тракта, при этом симптомы поражения кожи и видимых слизистых оболочек гениталий отсутствуют.

    Диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится гинекологами для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий (кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит и т. д.) при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от «типичной» картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами. Вместе с тем из этой группы выпадают герпетические поражения уретры, анальной области и ампулы прямой кишки, хотя эти органы анатомически и функционально тесно связаны с половой сферой.

    Инфицирование гениталий у взрослых обычно происходит в результате половых контактов. Самая высокая заболеваемость ГГ зарегистрирована в возрастной группе 20-29 лет. Повышенному риску развития ГГ подвергаются лица, начинающие половую жизнь в раннем возрасте и имеющие много половых партнеров.

    Клинические проявления ГГ более выражены у серонегативных лиц, чем у серопозитивных, что свидетельствует о влиянии иммунного ответа, сформировавшегося на ГИ ВПГ-1 в детском возрасте, на тяжесть клинических проявлений герпеса при инфицировании гениталий ВПГ-2.

    В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, впоследствии превращаясь в латентное носительство герпес-вируса или в рецидивирующую форму ГГ. Однако в случаях клинически выраженного дебюта первичный ГГ обычно проявляется после 1-10-дневного инкубационного периода и отличается от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением.

    Типичная клиническая картина первичного ГГ характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2-4 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже — язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения. У части больных отмечается повышение температуры тела до 38 °С, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Длительность острого периода при первичном ГГ может достигать 3-5 недель.

    Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний мочеполовой системы.

    Болезнь трудно поддается терапии, характеризуется хроническим течением, нарушением половой функции пациента, что нередко приводит к развитию неврастении. У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, в промежности и анальной области, нередко поражается кожа ягодиц и бедер. Заболевание сопровождается появлением и развитием симптомов интоксикации (субфебрильная температура, общая слабость и недомогание), увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов (чаще с одной стороны).

    Для РГГ характерно раннее вскрытие везикул с образованием эрозивных поверхностей, выраженной субъективной симптоматикой (боль, зуд, жжение в очаге). РГГ отличается тяжелым течением; часто рецидивирующие формы болезни встречаются у 50-75% пациентов.

    Типичная форма РГГ наружных гениталий характеризуется ярко выраженными симптомами болезни, классическим развитием очага поражения (эритема, образование везикул, развитие эрозивно-язвенных элементов, эпителизация) и субъективными ощущениями, проявляется повторяющимися пузырьковыми высыпаниями. Очаги поражения обычно носят ограниченный, реже распространенный характер и локализуются на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. Частые обострения РГГ нередко сопровождаются нарушением общего состояния больных. За 12-48 часов могут появляться местные и общие продромальные явления: зуд, чувство жжения, болезненность в местах будущих высыпаний, региональный лимфаденит, симптомы интоксикации, обусловленные вирусемией (головная боль, озноб, недомогание, субфебрильная температура).

    Наличие везикулярных или эрозивных высыпаний на коже и слизистой гениталий, выраженная субъективная симптоматика (зуд, жжение) позволяет врачам визуально поставить диагноз РГГ, своевременно назначить лечение и информировать больного об инфекционном характере заболевания и опасности заражения полового партнера.

    Необходимо отметить, что под воздействием проводимой терапии типично протекающий РГГ может значительно видоизменяться и приобретать абортивное течение. При этом элементы в очаге поражения минуют отдельные стадии развития. В этих случаях очаг поражения может быть представлен папулезным элементом, микроэрозией, отечным пятном на эритематозном фоне. Помощь в постановке диагноза при обращении больного с абортивно протекающим РГГ может оказать правильно собранный анамнез, в котором имеются указание на наличие у пациента в прошлом типичных для герпеса высыпаний.

    Атипичные формы РГГ, в значительной мере осложняющие постановку диагноза, обусловлены рядом факторов:

    1) изменением цикла развития герпетических элементов в очаге поражения;
    2) необычной локализацией очага и анатомическими особенностями подлежащих тканей;
    3) преобладанием субъективных ощущений в очаге.

    При атипичных формах РГГ преобладает какая-либо из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, образование пузырей), либо один из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз), или субъективная симптоматика (зуд), которые и дают соответствующее название атипичной форме РГГ (эритематозная, буллезная, геморрагическая, некротическая, зудящая). По интенсивности клинических проявлений атипичные формы могут протекать бурно как манифестные (буллезная, язвенно-некротическая) или как субклинические (микротрещины). И если при атипичных формах РГГ, проявляющихся образованием везикул и эрозий, в которые могут трансформироваться пузыри и язвы с присоединением, например, некротического компонента, можно заподозрить ГГ, то при клинических формах, которые не сопровождаются нарушением кожно-слизистого покрова или очаг поражения имеет непривычную форму, диагноз устанавливается с большим трудом.

    Атипичные формы герпеса наружных гениталий у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.

    При отечной форме РГГ очаг поражения на слизистой оболочке вульвы представлен гиперемией и диффузным отеком.

    Для «зудящей» формы РГГ характерно периодическое локальное появление выраженного зуда и (или) жжения в области наружных гениталий при незначительной гиперемии слизистой оболочки вульвы в очаге.

    К атипичным формам РГГ относится и ВПГ-инфекция, проявляющаяся единичными глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки и подлежащих тканей малых и больших половых губ, сопровождающимися резкой болезненностью.

    Субклиническая (малосимптомная) форма РГГ проявляется микросимптоматикой: кратковременным (менее суток) появлением одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют, что снижает обращаемость больных в лечебные учреждения и затрудняет диагностику.

    Субклиническая форма выявляется обычно при вирусологическом обследовании половых партнеров пациентов с каким-либо ЗППП или при обследовании супружеских пар с нарушением фертильности.

    Клинический диагноз при абортивном течении, атипичной и субклинических формах рецидивирующего ГГ затруднен и может быть поставлен только при использовании вирусологических методов исследования.

    В эпидемиологическом аспекте именно эти клинические формы ГГ являются наиболее опасными для распространения ГИ, когда на фоне минимальных клинических проявлений болезни происходит выделение ВПГ в окружающую среду, а отсутствие выраженной симптоматики позволяет больным вести активную половую жизнь и инфицировать половых партнеров.

    Особенностью ГГ женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекаются нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать как изолированное поражение.

    ГИ органов малого таза

    По особенностям клинических проявлений герпетические поражения органов малого таза целесообразно разделить на:

    1) герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки;
    2) герпес верхнего отдела полового тракта.

    Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки . Поражение слизистых оболочек входа во влагалище, влагалищной части шейки матки, цервикального канала, уретры, мочевого пузыря, анальной области и ампулы прямой кишки. Проявляется в двух клинических формах: очаговой, характеризующейся появлением типичных для простого герпеса слизистых оболочек везикулезно-эрозивных элементов, и диффузной, при которой патологический процесс протекает по типу неспецифического воспаления.

    Герпес уретры и мочевого пузыря . Герпетический уретрит субъективно проявляется болями и резями в начале мочеиспускания, дизурическими явлениями. При осмотре наблюдается гиперемия наружного отверстия уретры, наличие скудных слизистых выделений; при уретроскопии в передней части уретры иногда удается обнаружить мелкие поверхностные эрозии, катаральное воспаление. Ведущими симптомами герпетического цистита являются цисталгия, появление болей в конце мочеиспускания, дизурические явления.

    Герпес анальной области и прямой кишки . Очаг поражения в анальной области обычно представляет собой рецидивирующую трещину, что нередко является поводом для диагностических ошибок. Такие больные с ошибочным диагнозом «трещина заднего прохода» попадают к хирургам. Зудящая форма герпеса ануса и герпетическое поражение геморроидальных узлов также трудны для диагностики.

    Поражение анальной области может возникнуть первично, как самостоятельное заболевание, или вторично, в результате затекания отделяемого влагалища и мацерации слизистой оболочки ануса при наличии у пациентки герпетического кольпита, сопровождающегося обильной экссудацией.

    При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации. При ректоскопии определяется катаральное воспаление, иногда эрозии.

    Диагностировать герпетический проктит бывает особенно трудно. Мы наблюдали больных с рецидивирующим герпесом анальной области, у которых начало заболевания было связано с периодическим появлением скудных слизистых, иногда сукровичных выделений из прямой кишки, которые по времени совпадали с резкими распирающими болями в области сигмы и метеоризмом, сопровождавшимися сильным зудом в анальной области. В дальнейшем у этих пациенток стали появляться кровоточащие трещины в анальной области. На основании данных ретро- и колоноскопии (в ряде случаев с биопсией) и результатов вирусологического обследования этим больным был поставлен диагноз «герпетический проктит, рецидивирующий герпес анальной области».

    Герпес верхнего отдела полового тракта (поражение матки, маточных труб) . Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на выделения из влагалища, периодически появляющиеся боли в малом тазу, области проекции матки, яичников. Эти пациентки длительное время без эффекта лечатся у гинекологов антибактериальными и противогрибковыми препаратами. При этом значительное число женщин, у которых отсутствуют выделения и субъективная симптоматика, вообще не обращаются к врачу и длительное время остаются источником распространения инфекции.

    Такие диагнозы, как «ВПГ-эндометрит», «ВПГ-сальпингоофорит», врачами практически не ставятся. В то же время восходящие формы герпетического поражения внутренних половых органов у женщин подтверждаются обнаружением ВПГ в эндометрии, маточных трубах и крестцово-маточных связках. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов очень сложно, так как у 25-40%, а по некоторым данным, у почти 60% женщин заболевание протекает бессимптомно. Можно предположить, что эта патология встречается значительно чаще, чем диагностируется.

    Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациентки жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого канала шейки матки, влагалища и уретры периодически выявляется повышенное количество лейкоцитов (до 200-250 и выше в поле зрения), свидетельствующее о наличии воспалительного процесса. При вирусологическом исследовании мазков методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяется антиген ВПГ.

    Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий характеризуется отсутствием у больных каких-либо жалоб на половую сферу, объективных клинических данных, подтверждающих воспаление. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления (лейкоцитоза) нет.

    Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий выявляется у 20-40% женщин, страдающих РГ ягодицы и бедра. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при планировании беременности у женщин с этой формой РГ в связи с существующей вероятностью развития во время беременности осложнений ВПГ-инфекции.

    Осложнения ГГ

    У каждой четвертой пациентки, страдающей РГГ, развиваются осложненные формы болезни. Осложнения могут быть локальные и системные.

    К локальным осложнениям ГГ относится комплекс симптомов, состоящий из повышенного травматизма, сухости и образования болезненных кровоточащих трещин на слизистых оболочках наружных половых органов, возникающих при механическом раздражении. Эти симптомы появляются через несколько лет после начала заболевания и затрудняют половую жизнь пациенток. Наиболее часто поражается область задней спайки и слизистая оболочка входа во влагалище.

    Вовлечение в инфекционный процесс нервной системы встречается у каждой третьей пациентки, страдающей ГГ, что обусловлено нейротропизмом ВПГ и тем фактом, что именно ганглии вегетативной нервной системы являются депо ВПГ в организме человека. Необходимо отметить, что болевой синдром при РГГ занимает особое место. При гинекологическом обследовании обращает на себя внимание частое отсутствие объективных данных, свидетельствующих о воспалении внутренних половых органов. При этом пациентки предъявляют жалобы на периодически возникающие тянущие боли внизу живота, в области проекции яичников, иррадиирующие в поясничную область и прямую кишку, боли в промежности. В ряде случаев болевой синдром может имитировать клинику «острого живота». Длительно существующий болевой синдром вызывает у пациентов снижение половой потенции и либидо.

    Этот феномен, как правило, связан с имеющейся у больных специфической герпетической невралгией тазового нервного сплетения.

    Особенности болевого синдрома при РГГ определяются свойствами нервных образований, вовлеченных в инфекционный процесс. Раздражение парасимпатических волокон вызывает у больных субъективные ощущения в виде жжения, являющегося патогномоничным симптомом при рецидивах ГГ. При герпесе бедер и ягодиц нередко встречается повышение поверхностной болевой чувствительности кожи (гиперестезия), субъективно воспринимаемое больным как покалывания, ощущение «ползания мурашек». Клинические проявления ганглиорадикулита проявляются тянущими болями по задней поверхности бедра, что обусловлено вовлечением в патологический процесс седалищного нерва.

    Диагностика

    Достоверно поставить диагноз ВПГ-инфекции позволяет только вирусологическое исследование.

    Существующие методы лабораторной диагностики простого герпеса принципиально делятся на две группы:

    1) выделение и идентификация ВПГ или выявление антигена возбудителя из инфицированного материала;
    2) выявление вирусспецифических антител в сыворотке крови.

    Материалом для лабораторного анализа может служить содержимое везикул, соскоб со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища, канала шейки матки, ануса, отделяемое урогенитального тракта, ампулы прямой кишки.

    Частота выявления ВПГ в биоматериалах из различных отделов урогенитального тракта у женщин варьирует. Чаще вирус удается выделить из отделяемого канала шейки матки, реже из влагалища и уретры. Вирус редко определяется одновременно во всех образцах, полученных от больной, поэтому для уменьшения диагностических ошибок необходимо исследовать максимальное число образцов от одной пациентки.

    Частота выделения ВПГ у женщин в значительной мере зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациенток, страдающих простым герпесом, ВПГ выделяется в начале лютеиновой фазы. В это же время отмечается усиление клинических проявлений ВПГ-инфекции у основного числа больных. Реже ВПГ выделяется в пред- и постменструальном периодах (у 12-30% больных). Частота выявления ВПГ у больных в остальные дни менструального цикла снижается до 5-8%. Значительный разброс в выявлении антигена ВПГ у женщин в различные дни менструального цикла показывает, что отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может исключить полностью диагноз ГГ. При подозрении на ВПГ-инфекцию необходимо проводить повторное (1 раз в 7 дней, 2-4 раза в течение месяца) вирусологическое исследование отделяемого мочеполовой системы у пациенток.

    Выделение ВПГ на культуре клеток . При выделении вируса в культуре клеток диагноз ставится на основании характерного цитопатического действия, которое оказывает ВПГ на клетки. Для выделения ВПГ in vivo можно использовать 12-13-дневные куриные эмбрионы и лабораторных животных, у которых развиваются типичные для ВПГ-инфекции симптомы инфекции.

    Серологические методы . Диагностическая ценность серологических методов при простом герпесе различна и зависит от формы инфекции (первичная, рецидивирующая), состояния реактивности организма больного, длительности заболевания и ряда других факторов.

    В ответ на внедрение ВПГ в организме начинается продукция специфических иммуноглобулинов класса М (IgM), которые определяются на 4-6 день после инфицирования и достигают максимального значения на 15-20 сутки. С 10-14 дня начинается продукция специфических IgG, несколько позднее — IgA. IgM и IgA сохраняются в организме человека недолго (1-2 месяца), IgG — в течение всей жизни (серопозитивность).

    Диагностическое значение при первичной ГИ имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических иммуноглобулинов G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных от больной с интервалом 10-12 дней.

    РГ обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM у такой пациентки говорит об обострении болезни.

    Для установления ВПГ-инфекции в диагностически сложных случаях необходимо комплексное вирусологическое обследование больных, включающее обнаружение антигена и анализ серологических показателей в динамике. Постановка диагноза ВПГ-инфекций только на основании серологического исследования может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как низкие титры противогерпетических IgG не всегда доказывают отсутствие активной ГИ. Выявление же титров IgG выше средних является показанием к дополнительному обследованию пациентки с целью подтверждения или исключения диагноза ВПГ-инфекции.

    Лечение генитального герпеса

    Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому методы лечения простого герпеса направлены на предотвращение или восстановление тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в организме.

    В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса:

    а) использование этиопатогенетической противовирусной терапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам — ацикловиру, валацикловиру, фамцикловиру;
    б) комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.

    Ациклические нуклеозиды. Этиопатогенетическая терапия основывается на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клетки, включаться в цикл развития только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, тормозя их репродукцию, что приводит в конечном итоге к вирусостатическому эффекту. Химиотерапия занимает ведущее место при острой ГИ, протекающей с поражением ЦНС и других систем и органов, при герпесе новорожденных. Велико значение противовирусных средств при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи, слизистых оболочек.

    Схемы их назначения: ацикловир 0,2 г внутрь 5 раз в день 5 дней; валацикловир 0,5 г внутрь 2 раза в день 5 дней; фамцикловир 0,25 г внутрь 2 раза в день 5 дней.

    Ацикловир нашел свое применение для лечения всех форм ГИ. Наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют широко и эффективно использовать препарат в медицинской практике.

    На основе ацикловира разработан более эффективный противогерпетический препарат валацикловир (L-валиновый эфир ацикловира). Именно это позволяет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до двух раз в день (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в день) и принимать валацикловир 1 раз в день при супрессивной терапии.

    Иммунотерапия ГГ. Нарушение иммунного ответа — важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечаются снижение общего количества Т- и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета — одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.

    Неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование:

    1) иммуноглобулина;
    2) интерферонов и препаратов индукторов интерферона;
    3) препаратов, стимулирующих Т- и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз.

    Для лечения РГ применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. Препарат содержит достаточное для достижения терапевтического эффекта количество специфических противогерпетических антител.

    Первым препаратом, обладающим противовирусным действием, стал интерферон. Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие резистентных к интерферону (ИФН) штаммов вирусов предопределили перспективу использования интерферона как средства этиопатогенетической терапии простого герпеса.

    Свое развитие идея интерферонотерапии нашла в использовании индукторов эндогенного интерферона и создании генно-инженерных ИФН.

    Способностью индуцировать ИФН обладает большая группа природных и синтетических соединений. Индуцируют выработку ИФН иммуномодулятор — левамизол, Дибазол, витамин В12, Пирогенал, Продигиозан, являющиеся препаратами выбора при лечении герпеса.

    Изучение ряда препаратов растительного происхождения, относящихся к классу полифенолов: Алпизарина, Флакозида, Хелепина-Д выявило их противовирусный эффект и интерферониндуцирующую активность.

    Именно индукцией ИФН объясняется положительный терапевтический эффект, оказываемый описываемыми препаратами на многие вирусные заболевания (РГ, грипп, аденовирусная инфекция), что позволяет рекомендовать их как для монотерапии в неосложненных случаях РГ, так и в комплексном лечении ГИ, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями и ОРВИ.

    К середине 80-х годов в результате достижений генной инженерии была создана целая серия рекомбинантных интерферонов, представляющих собой различные субтипы альфа-2 интерферонов. Для лечения различных форм РГ используется отечественный рекомбинантный альфа-2 интерферон — Реаферон, который выпускается в инъекционной форме.

    Для стимуляции Т- и В-звеньев клеточного иммунитета у больных РГ успешно применяются препараты «Тактивин», «Тималин», «Тимоген», «Миелопид».

    Анализ многолетних наблюдений за больными, страдающими рецидивирующим ГГ, показывает, что наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при комплексном подходе к терапии, который должен включать в себя несколько этапов:

    1) противовирусная терапия в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией, с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса;
    2) противорецидивное лечение противогерпетической вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и симптоматическое использование противовирусных препаратов;
    3) применение адаптогенов, повторные курсы вакцинотерапии (ревакцинация), симптоматическое использование противовирусных препаратов.

    Вместе с тем даже при таком комплексном подходе встречаются случаи с низкой терапевтической эффективностью, проявляющиеся:

    1) торпидностью к проводимой терапии, когда, несмотря на проводимое противовирусное и иммунокорригирующее лечение, включающее вакцинотерапию, частота и интенсивность рецидивов герпеса у больных остается прежней;
    2) сохранением симптомов стойкого нарушения общего самочувствия (слабость, недомогание, психоастения) и снижения трудоспособности на фоне достигнутого в результате лечения выраженного улучшения в клиническом течении РГ (уменьшение частоты и длительности рецидивов).

    Таким образом, тактика врача акушера-гинеколога и смежных специалистов, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и лечению ГИ, позволяет снизить частоту осложнений, улучшить репродуктивную функцию у женщин и обеспечить рождение здоровых детей.

    Литература

    1. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М., 1997. 515 с.
    2. Кузьмин В. Н., Музыкантова В. С., Семенова Т. Б., Ильенко Л. Н. Герпетическая инфекция в акушерстве и перинатологии. М., 1999. 27 с.
    3. Семенова Т. Б., Кузьмин В. Н. Генитальный герпес у женщин. Клиника, диагностика, профилактика, лечение. М, 1999. 72 с.
    4. Сухих Г. Т., Ванько Л. В., Кулаков В. И. Иммунитет и генитальный герпес. Москва, 1997. 221 с.
    5. Abbott M., Poiesz B. J., Byrne B. C. et al. Enzymatic gyne amplification. Qualitative and quantitative methods for detecting proviral DNA amplified in vitro // J. of Inf. Dis. 2001, p. 12-18.
    6. Adams E., Dreesman G. E., Kaufman R. H. Asymptomatic virus sheding after herpes genitalis // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2005, vol. 137, № 6, p. 827-830.
    7. Alrabiah F. A., Sacks S. L. New Antiherpesvirus Agents // Drugs, 1996, 52, 1, p. 17-32.
    8. Grossman J. H. Herpes simplex virus (HSV infection) // Clin. Obstet. and Gyn. 2002, vol. 25, № 3, p. 552-562.
    9. Henderson J. L., Weiner C. P. Congenital infection // Curr. Opin. Obstet, Gynecol. 2005, vol. 7, № 2, p. 130-134.
    10. Kinghorn G. R. Genital herpes: natural history and treatment of acute episodes // J Med Virol Suppi. 1993; 1: 33-38.
    11. Mertz G. J. Epidemiology of genital herpes infections // Infect Dis Clin North Am. 2003; 7, р. 825-839.
    12. Nahmias A. J., Lee F. K., Beckman-Nahmias S. Sero-epidemiological and -sociological patterns of herpes simplex virus infection in the world // Scand J Infect Dis. 1990; 69, р. 19-36.
    13. Perry C. M., Faulds D. Valacicllovir. A Review of its Antiviral Activity, Pharmacokinetic Properties and Therapeutic Efficacy in Herpes Infections // Drugs. 1996, 52, 5, 754-772.
    14. Randolph A. G., Hartshorn R. M., Washington A. E. Acyclovir prohylaxis in late pregnancy to prevent neonatal herpes: a cost effectiveness analysis // Obstetrics and Gynecology. 2006, Oct., 88 (4 Pt 1), p. 603-610.
    15. Whitly R. J. Neonatal herpes simplex virus infections // J. Med. Virol. Suppl. 1993, 1, р. 13-21.
    16. Wood M. J., Conant M. Management Strategies in Herpes: HIV and herpesvirus infections. Worthing: PPS Europe Ltd, 2005, p. 25-37.

    В. Н. Кузьмин , доктор медицинских наук, профессор
    МГМСУ, Москва

    Лечение герпетического уретрита чрезвычайно трудная задача, так как заболевание может протекать латентно. Принципы лечения генитального герпеса:

    • лечение первого клинического эпизода герпеса;
    • лечение рецидивов;
    • длительная супрессивная терапия.
    • ацикловир по 400 мг внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней или по 200 мг внутрь 5 раз в сутки 7-10 дней;
    • или фамцикловир по 250 мг внутрь 5 раз в сутки 7-10 дней;
    • или валацикловир по 1 г внутрь 2 раза в сутки 7-10 дней.

    Лечение герпетического уретрита следует начинать как можно раньше, сразу после появления первых симптомов заболевания.

    При недостаточной эффективности лечения после 10-дневного курса возможен дальнейший приём препарата.

    Ацикловир - препарат выбора и обычно обеспечивает достаточно успешное лечение. Клинические наблюдения подтвердили эффективность этого препарата: при его применении у больных с первичным поражением половых путей уменьшаются как распространение вируса, так и выраженность клинической симптоматики. Препарат применяют внутрь, внутривенно, местно (3-5% ацикловировая мазь).

    Существующие методы лечения герпетического уретрита позволяют лишь купировать рецидивы заболевания, но не ликвидировать рецидивы заболевания. Большинство больных с первым клиническим эпизодом инфекции вирусом простого герпеса типа 2 затем сталкиваются с рецидивами заболевания. Это бывает реже у пациентов, первоначально инфицированных вирусом простого герпеса типа 1. Противогерпетическую терапию при рецидивах назначают эпизодически во время клинических проявлений генитального герпеса для улучшения состояния пациентов и сокращения продолжительности рецидива. Её назначают длительно в качестве суппрессивной терапии, которая сокращает количество рецидивов у пациентов с частыми обострениями заболевания (более 6 раз в год) на 70-80%. При таком лечении многие больные отмечают отсутствие клинических эпизодов. Есть данные об эффективности и безопасности приёма ацикловира более 6 лет и препаратов валацикловир и фамцикловир более года.

    Эпизодическое лечение рецидивов генитального герпеса необходимо начинать в первый день клинических проявлений или во время продромального периода.

    • ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки 5 дней, или по 800 мг 2 раза в сутки 5 дней, или по 800 мг 3 раза в сутки 2 дня; .
    • или фамцикловир по 125 мг 3 раза в сутки 5 дней или по 100" м 2 раза в сутки 1 день;
    • или валацикловир по 1 г 2 раза в сутки 5 дней или по 500 мг 2 раза в сутки 3 дня.

    С целью профилактики рецидивов герпетической инфекции разработаны режимы суппрессивной терапии:

    • ацикловир по 400 мг 2 раза в сутки;
    • или фамцикловир по 250 мг 2 раза в сутки;
    • или валацикловир 500 мг 1 раз в сутки или по 1 г 1 раз в сутки.

    Валацикловир в дозе 500 мг 1 раз в сутки может быть менее эффективным, чем другие режимы его дозирования, так же как и ацикловир у пациентов с очень частыми рецидивами заболевания (более 10 раз в год). Это диктует необходимость поиска более эффективных методов химиотерапии и специфической профилактики этой инфекции.

    Этиотропное лечение герпетического уретрита может также включать бромуридин, рибовирин, бонофтон, эпиген, госсипол, мегасил.

    При рецидивных формах герпетической инфекции противовирусную терапию дополняют назначением иммуномодуляторов (интерлейкины, циклоферон, роферон, индукторы интерферона).

    Для полной ремиссии обязательны вакцинопрофилактика герпетической вакциной и антиоксидантная защита.

    Следует отметить, что при лечении детей, лиц пожилого и старческого возраста, страдающих на герпетический уретрит, больных хронической почечной и печёночной недостаточностью, в том числе находящихся на гемодиализе, необходима соответствующая корректировка дозы препаратов.

    Герпетический уретрит - болезнь вирусного характера, которой свойственна обширная клиническая картина. В последние годы заболевание активно распространяется, поэтому вам следует разобраться в способах его лечения.

    Почему люди заболевают герпетическим уретритом?

    Возбудителем обычного герпетического уретрита считается вирус герпеса второго типа, выделяемый в основном при поражении человеческих половых органов. Заражение обычно происходит в результате близких контактов, в особенности интимных.

    Заразиться герпетическим уретритам можно от мужчины или женщины, организм которой уже инфицирован и имеются симптомы заболевания. Также иногда выраженная симптоматика отсутствует, но вирус присутствует в спящем состоянии. При первоначальном инфицировании симптоматика обычно явно выражена, а затем вирус переключается в латентное состояние. Следующее обострение уретрита от герпеса возникает у четырех человек из пяти зараженных, поэтому исчезновение симптомов не говорит о выздоровлении.

    Какими симптомами сопровождается болезнь?

    У мужчин герпесный уретрит с характерными ему симптомами проявляется спустя несколько дней с момента контакта с переносчиком. На пенисе и внутри мочевыводящего канала образуется эритема и везикулы, которые со временем разрываются и на их месте формируются язвочки с красной каймой.

    Герпетический уретрит сопровождается высыпаниями в ладьевидной ямке, которые не выходят из мочевыводящего канала. Они имеют вид множественных эрозий, сливающихся в крупные воспаленные пятна. При этом пациент испытывает боли, его одолевает лихорадка и паховый лимфаденит.

    У женщин при уретрите от герпеса возможны скудные слизистые выделения. Кроме того, возникает жжение и покалывания. Симптомы обычно пропадают через несколько дней, но высока вероятность рецидивов спустя несколько недель или месяцев.

    Когда к герпетическому уретриту присоединяется бактериальная инфекция, в выделениях присутствует гной и они становятся обильными. Вылечить такую форму значительно сложнее.

    Как лечат эту патологию?

    Для начала необходима достоверная диагностика у , чтобы не навредить себе самолечением. Лечить герпесный уретрит непросто, так как болезнь часто протекает в латентном состоянии. Наилучшие результаты дает комплексный подход, включающий:

    • борьба с клиническими проявлениями болезни;
    • исключение рецидивов;
    • супрессивный метод терапии.

    При обнаружении первых же симптомов герпетического уретрита лечение обычно включает:

    • прием Ацикловира трижды в сутки по 400 мг в течение 7-10 дней или пять раз по 200 мг таким же курсом;
    • Фамцикловир до пяти раз в сутки по 250 мг аналогичным курсом;
    • прием по 1 г Валацикловира дважды в день в течение десяти дней.

    Чем раньше начнется лечение, тем проще будет избавиться от клинических проявлений. Если после десятидневного курса приема излечиться не удастся, можно продолжить принимать лекарство.

    В основном все эти методы направлены на купирование рецидивов, но не исключают их окончательно. Специальная терапия при рецидивах назначается эпизодически при клинических проявлениях заболевания. Ее прописывают длительными курсами людям, у которых герпетический уретрит обостряется до шести раз в год и более.

    После излечения болезни для профилактики может потребоваться курс длительностью до десяти дней, включающий:

    • двукратный прием Ацикловира по 400 мг;
    • употребление Фамцикловира дважды в день по 250 мг;
    • разовый прием 500 мг Валацикловира.

    Также врачи могут прописать Мегасил, Бонофтон, Бромуридин, Госсипол и другие подобные препараты. Дополнительно зачастую требуются иммуномодуляторы, среди которых:

    • Роферон;
    • Циклоферон;
    • Интерферон и их аналоги.

    До окончательной ремиссии может потребоваться специальная вакцинация против герпесной инфекции, которая поможет организму бороться с патогенными вирусами.


    Для цитирования: Семенова Т.Б., Стоянов В.Б. Герпетическая инфекция органов мочеполовой системы у мужчин // РМЖ. 2001. №13. С. 568

    Московский городской противогерпетический центр

    Н еконтролируемый повсеместный рост заболеваемости генитальным герпесом (ГГ) ставит проблему герпесвирусной инфекции (ГИ) в один ряд с самыми актуальными социально значимыми проблемами здравоохранения. Заболеваемость ГГ в странах Западной Европы превышает 80 случаев на 100 тыс. населения. В настоящее время, по данным B. Halioua et al. (1999), в мире насчитывается 86 млн. человек, инфицированных вирусами простого герпеса 2 типа (ВПГ-II), традиционно ассоциирующегося с ГГ, хотя доказано, что ГГ может быть вызван и ВПГ 1 типа.

    Проведенный нами анализ данных официальной статистики показал, что заболеваемость ГГ в России за 1993-1999 гг. выросла с 8,5 до 16,3 случаев на 100 тыс. населения, а в Москве - с 11,0 до 74,8. Основная масса пациентов в России обращается к врачам самостоятельно: 70-94% зарегистрированных больных. Удельный вес активного выявления больных ГГ врачами ЛПУ первого звена при всех видах профилактических осмотров в России составил 22,7-27,8%, в Москве - 5,4-7,2%. При этом акушеры-гинекологи выявляют 45,1-54,8%, дерматовенерологи - 39,8-43,8% от общего числа активно выявленных больных ГГ, а на долю урологов приходится не более 5-12%.

    Если изучению герпеса наружных гениталий и неблагоприятному влиянию ГИ на детородную функцию женщин уделяется пристальное внимание, то сведения о ВПГ, как этиологическом факторе заболеваний органов мочеполовой системы (МПС), у мужчин весьма ограничены. Следует сказать, что оценить истинную роль ВПГ в развитии патологии органов МПС у мужчин, с учетом частого мало- или бессимптомного течения инфекции, нередко оказывается весьма затруднительной задачей.

    Герпес называют «многоликим» и «коварным», имея в виду многообразие проявлений болезни и сопутствующих симптомов, обусловленных особенностями патогенеза ГИ. Основными звеньями патогенеза герпетической инфекции являются:

    1. Инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненная персистенция ВПГ в них.

    2. Поражение иммунокомпетентных клеток, которое приводит к вторичному иммунодефициту, создающему условия для рецидивов болезни.

    3. Тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обусловливающий полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции.

    Инфицирование гениталий происходит при тесном физическом контакте с больным или вирусоносителем при генитальном, оро-генитальном, генито-ректальном и орально-анальном контактах. Лишь у 10% инфицированных развиваются клинические симптомы первичного ГГ.

    Вирус начинает размножаться в месте инокуляции, где появляются типичные пузырьковые высыпания, и проникает в кровяное русло и лимфатическую систему. На ранних этапах ГИ вирусные частицы внедряются также в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где они пожизненно сохраняются в латентном состоянии в нервных клетках.

    Инфицирование сенсорных ганглиев является одним из важных этапов в патогенезе ГИ. При герпесе гениталий - это чувствительные ганглии люмбо-сакрального отдела позвоночника, служащие резервуаром вируса для его половой передачи. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическую фиксацию очагов поражения при рецидивах.

    ВПГ может поражать любые нервные образования, что клинически будет проявляться различными неврологическими симптомами в зависимости от свойств нервных образований, вовлеченных в инфекционный процесс. При поражении симпатических узлов и периферических нервов у пациентов отмечаются симптомы ганглионеврита; сочетанное поражение ганглиев и сегментарных корешков спинного мозга вызывает клинические проявления ганглиорадикулоневрита. Раздражение парасимпатических волокон вызывает у больных субъективные ощущения в виде жжения. Особенность болевого синдрома при рецидивирующем герпесе (РГ) заключается в том, что он периодически может возникать независимо от кожных проявлений, что в значительной мере затрудняет его трактовку. Неврологическая симптоматика, осложняющая течение заболевания и ухудшающая прогноз, встречается у каждого 3-го больного, страдающего рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ).

    В литературе описаны случаи острой задержки мочи, причиной которой явился сакральный миелорадикулит (синдром Элсберга), менингит и радикуломиелопатия, причиной которых явился ВПГ.

    У 25% больных РГГ появляется повышенный травматизм, сухость и образование при механическом раздражении мелких болезненных кровоточащих трещинок на слизистых оболочках наружных половых органов.

    Клинические проявления ГГ у мужчин

    Герпес наружных гениталий

    В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, с формированием в дальнейшем латентного носительства ВПГ или рецидивирующей формы генитального герпеса. При клинически выраженных случаях первичный генитальный герпес обычно проявляется после 1-10 дней инкубационного периода и отличается от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным (до 3 нед) течением (рис. 1).

    Вероятность формирования рецидивирующей формы ГГ зависит от серологического типа ВПГ: при инфицировании гениталий ВПГ 1 типа рецидив в течение года возникает у 25% лиц, имевших первичный эпизод ГГ, при ГГ, вызванном ВПГ 2 типа, рецидивы возникают у 89%.

    Клинически герпес наружных половых органов может протекать в типичной, атипичной и субклинической (малосимптомной) формах.

    У мужчин высыпания располагаются обычно в области наружного и внутреннего листков крайней плоти, венечной борозды, ладьевидной ямки. Реже поражается головка и тело полового члена, кожа мошонки.

    Типичная форма РГГ характеризуется классической динамикой поражений (эритема - везикулы - эрозивно-язвенные элементы - образование корок) и местными субъективными ощущениями в виде зуда, жжения, болезненности. Очаги поражения обычно носят ограниченный, реже распространенный характер и локализуются на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. Частые обострения РГГ нередко сопровождаются ухудшением общего состояния больных, появляются симптомы интоксикации, обусловленные вирусемией (головная боль, озноб, недомогание, субфебрильная температура), могут увеличиваться и становиться болезненными паховые лимфатические узлы.

    Атипичные формы РГГ , в значительной мере осложняющие постановку диагноза, могут быть обусловлены: 1) изменением цикла развития герпетических элементов в очаге поражения; 2) необычной локализацией очага и анатомическими особенностями подлежащих тканей.

    При атипичных формах РГГ преобладает одна из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, образование пузырей) либо один из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз). По интенсивности клинических проявлений атипичные формы могут протекать бурно с манифестацией (буллезная, язвенно-некротическая) или субклинически (микротрещины), см. рис. 2-4.

    Субклиническая форма РГГ выявляется преимущественно при вирусологическом обследовании половых партнеров пациентов с каким-либо заболеванием, передаваемым половым путем, или при обследовании супружеских пар с нарушением фертильности.

    Герпетическая инфекция органов малого таза

    Особенностью ГГ является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекаются нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки, что может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать, как изолированное поражение.

    По особенностям клинических проявлений герпетические поражения органов малого таза у мужчин целесообразно разделить на:

    Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки;

    Герпес верхнего отдела полового тракта (табл. 1).

    Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки проявляется в двух клинических формах: очаговой , характеризующейся появлением типичных для простого герпеса слизистых оболочек везикулезно-эрозивных элементов, и диффузной , при которой патологический процесс протекает по типу неспецифического воспаления.

    Герпес уретры

    В общепринятой классификации уретритов различают вирусные уретриты, обусловленные ВПГ и вирусом папилломы человека (HPV). ВПГ чаще является причиной затянувшихся торпидно протекающих уретритов и рецидивирующих циститов, а также обострения хронических простатитов. Частота герпетических уретритов (ГУ) колеблется от 0,3 до 2,9% всех регистрируемых негонококовых уретритов (Ильин И.И., 1977; Nahmias A. et al., 1976), что позволило исследователям 70-х годов отнести ГУ к редким формам уретритов. Работы последних лет показали, что ГУ выявляется в 42,4-46,6 % случаев у мужчин, страдающих РГГ (Балуянц Э.Р., 1991; Семенова Т.Б., 2000).

    Субъективно ГУ проявляется болями в виде жжения, ощущения жара, гиперестезий по ходу уретры в состоянии покоя и при мочеиспускании, резями в начале мочеиспускания. Инкубационный период в развитии ГУ остается неясным, но, вероятно, составляет несколько месяцев, реже - недель или дней. При клиническом обследовании определяется гиперемия и отечность губок уретры, периодически появляется скудное слизистое отделяемое из наружного отверстия уретры. Течение ГУ подострое или вялое с периодическими ремиссиями и рецидивами. В отделяемом уретры обычно преобладают эпителиальные клетки и слизь, периодически появляется лейкоцитоз. При смешанной инфекции отделяемое уретры становится более обильным, непрозрачным. При двухстаканной пробе моча в первой порции прозрачная, но содержит продукты воспаления в виде плавающих нитей и хлопьев.

    Диагноз ГУ ставится на основании выделения ВПГ из материала, взятого из отделяемого уретры в культуре клеток или выявления антигена ВПГ методом ПЦР.

    Органы МПС у мужчин находятся в тесной анатомической и физиологической взаимосвязи, что не позволяет механистически подходить к оценке результатов лабораторного исследования. Так, выявление ВПГ в моче или отделяемом уретры позволяет заподозрить возможность вовлечения в инфекционный процесс предстательной железы, даже если ВПГ в соке простаты не обнаружен, но имеются клинические данные о торпидно протекающем простатите.

    При сухой уретроскопии на слизистой оболочке уретры обычно обнаруживается мягкий инфильтрат (реже переходный) с фрагментами слизистой красного цвета, с выраженными крупными складками и исчезающими мелкими. Герпетические очаги представлены мелкими единичными или сливающимися эрозиями с полициклическими краями на фоне местного расширения сосудов (очаговая форма ГИ), либо выраженной очаговой гиперемией слизистой (диффузная форма ГИ). Чаще в процесс вовлекается передняя и средняя треть уретры. Противопоказаниями к проведению уретроскопии являются обострение уретрита и наличие герпетических высыпаний в области головки, ладьевидной ямки и внутреннем листке крайней плоти полового члена. Проведение уретроскопии рекомендовано при стихании наружных проявлений герпеса, при сохранении жалоб со стороны уретры, наличии у больного хронического рецидивирующего уретрита неясной этиологии, при предварительном исключении других урогенитальных инфекций.

    Герпес мочевого пузыря

    Ведущими симптомами герпетического цистита являются появление болей в конце мочеиспускания, дизурические явления; гематурия - его характерное проявление. У больных отмечается расстройство мочеиспускания: изменяются частота, характер струи, количество мочи. Герпетический цистит у мужчин, как правило, вторичен и развивается, как осложнение при обострении хронического герпетического уретрита или простатита. При цистоскопии наблюдается катаральное воспаление, единичные эрозии.

    Герпес анальной области и прямой кишки

    Герпетическое поражение анальной области и ампулы прямой кишки встречается как у гетеросексуальных мужчин, так и у гомосексуалистов. Анальная область может быть поражена первично или вторично (при распространении инфекции у больного с ГИ наружных гениталий). Очаг поражения обычно представляет собой рецидивирующую трещину, что нередко является поводом для диагностических ошибок. Такие больные с ошибочным диагнозом «трещина заднего прохода» попадают к хирургам.

    При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации. Появление высыпаний может сопровождаться резкими распирающими болями в области сигмы, метеоризмом и тенезмами, что является симптомами раздражения тазового нервного сплетения. При ректоскопии определяется катаральное воспаление, иногда эрозии. Поставить диагноз герпетического проктита можно только на основании результатов вирусологического обследования больного.

    Герпес верхнего отдела полового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления.

    Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов у мужчин очень сложно, так как в 40-60% случаев заболевание протекает без субъективных ощущений.

    При субклинической форме герпеса внутренних гениталий жалобы у больного отсутствуют; при клиническом обследовании симптомы воспаления не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого уретры в секрете простаты периодически выявляется повышенное количество лейкоцитов (до 30-40 и выше в поле зрения), свидетельствующее о наличии воспалительного процесса.

    Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий (бессимптомное вирусовыделение) характеризуется, отсутствием у больных каких-либо жалоб и объективных клинических симптомов воспаления. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления (лейкоцитоза) нет.

    Герпес простаты

    В современной этиопатогенетической классификации простатитов вирусные простатиты расцениваются как инфекционные каналикулярные осложнения вирусных уретритов. По классификации Mears (1992) эту разновидность простатитов относят к сомнительному или недоказанному типу, по Blumensaat (1961) - к специфическому, по О.Л.Тиктинскому и В.В. Михайлеченко (1999) - к инфекционному.

    В развитии вирусных простатитов чаще наблюдается уретрогенный путь передачи, а нисходящий (урогенный) путь встречается редко - при проникновении вирусов из инфицированной мочи при циститах через выводные протоки предстательной железы (ПЖ).

    По оценкам разных авторов, простатит вызывается или поддерживается ВПГ в 2,9 - 21,8% случаев (Weidner et al., 1981). Наиболее часто хронический простатит при герпетическом уретрите и РГГ проявляется в катаральной форме, при этом течение заболевания отличается частым и упорно-рецидивирующим характером (О.Б. Капралов,1988; Bennett et al., 1993).

    В клинической практике диагноз хронического герпетического простатита ставится урологами редко. Причина, по-видимому, в том, что вирусологические методы диагностики не входят в стандарт обследования больных с хроническим простатитом. Срабатывает стереотип мышления врача, и пациентам традиционно проводится обследование на ЗППП невирусной природы. Между тем при стертых абактериальных простатитах можно предположить, что патогенным агентом является вирус.

    В клиническом течении простатитов отмечаются функциональные сдвиги - репродуктивные изменения, болевой (с иррадиацией в наружные половые органы, промежность, поясницу) и дизурический синдромы. В большинстве случаев обострению хронических простатитов предшествует появление герпетических высыпаний в области гениталий. Появление везикулезно-эрозивных элементов может совпадать с появлением жалоб со стороны ПЖ. Нередко у больных РГГ простатит протекает субклинически: у этих пациентов диагноз простатита ставится на основании появления лейкоцитоза в секрете простаты и уменьшения числа лецитиновых зерен.

    Необходимо помнить, что герпетический простатит может существовать, как изолированная форма ГИ. В этом случае отсутствуют симптомы РГГ и ВПГ не определяется в отделяемом уретры. Этиологический диагноз основывается на обнаружении ВПГ в секрете ПЖ, при этом патогенная флора в секрете и в третьей порции мочи отсутствует.

    При ультразвуковом исследовании предстательной железы в области парауретральных зон простаты определяются гиперэхогенные фиброзные очаги размером 3-9 мм. У больных с герпетическим простатитом по сравнению с абактериальными простатитами неясной этиологии отмечается большая выраженность фиброзных отделов в области периферических зон. Наряду с этим имеет место расширение семенных пузырьков, указывающие на нарушение их дренирования в заднюю уретру, что позволяет предположить поражение простатической маточки.

    Многообразие клинических проявлений простого герпеса, наличие атипичных, субклинической и бессимптомной форм болезни, вовлечение в инфекционный процесс многих систем организма нередко затрудняют диагностику этого заболевания.

    Диагностика герпеса

    Диагноз рецидивирующего генитального герпеса при типичных клинических проявлениях заболевания трудностей не представляет и может быть поставлен визуально при осмотре больного. Значительные сложности возникают при атипичных формах ГГ или при герпетическом поражении ОМТ. Важное значение в этих случаях имеет тщательно собранный анамнез. Предположить герпетическую природу поражения урогенитального тракта при отсутствии типичных проявлений на коже и слизистых оболочках позволяют жалобы на зуд, жжение, скудные слизистые выделения из уретры, сукровичные выделения из прямой кишки, указания на болевой синдром, рецидивирующий характер заболевания ОМТ, а также на резистентность заболевания к ранее проводимой антибиотикотерапии. Кроме того, больные часто отмечают склонность к простудным заболеваниям, боязнь сквозняков, периодически возникающую общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру, депрессивные состояния. У больных ГГ нередко встречаются болевые ощущения, которые пациенты не всегда связывают с обострениями герпеса. Для рецидивирующего герпеса, независимо от места проявления патологического процесса, характерно волнообразное течение, когда болезненные состояния сменяются периодами благополучия, даже без специфической терапии.

    Постановку диагноза ВПГ-инфекции осложняет и тот факт, что ВПГ нередко находится в ассоциации с другими микроорганизмами: хламидиями, стрепто- и стафилококками, грибковой флорой и др. Не исключена смешанная инфекция ВПГ с гонококком, бледной трепонемой, ВИЧ, что говорит о необходимости тщательного обследования пациентов.

    Существующие методы лабораторной диагностики простого герпеса принципиально делятся на две группы:

    1) выделение и идентификация ВПГ в культуре клеток или выявление антигена возбудителя из инфицированного материала при цитологическом, иммунофлюоресцентном исследованиях, иммуноферментном анализе (ИФА), ПЦР;

    2) выявление вирус-специфических антител в сыворотке крови.

    Частота выделения ВПГ из различных биологических сред варьирует. При обследовании более чем 200 больных с установленным диагнозом РГГ, страдающих хроническими заболеваниями ОМТ, ВПГ удалось выделить из отделяемого уретры в 22% случаев, сока простаты - 23%, спермы - 15%, мочи - 26%. ВПГ может выявляться не в каждом, а в 1-2 из 3-4 биологических материалов, полученных от больного. Поэтому для уменьшения вероятности ложноотрицательного диагноза необходимо исследовать максимальное число образцов от одного пациента. Отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может исключить полностью диагноз генитального герпеса. При подозрении на ВПГ-инфекцию необходимо проводить повторное вирусологическое исследование отделяемого мочеполовой системы (1 раз в 7 дней 2-4 раза в течение месяца), а в ряде случаев - использовать несколько методов обследования.

    Диагностическое значение при первичной ГИ имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических иммуноглобулинов G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных от больного с интервалом 10-12 дней. Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM у пациента, страдающего РГГ, говорит об обострении болезни.

    Лечение генитального герпеса

    Общие принципы лечения простого герпеса

    Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма. Поэтому целью лечения является подавление репродукции ВПГ в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции.

    В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса:

    1. Противовирусная терапия , основное место в которой отводится препаратам ацикловира (АЦВ), которые используются для купирования рецидивов герпеса, профилактики и лечения осложнений ВПГ-инфекции.

    2. Комплексный метод лечения , целью которого является увеличение межрецидивных периодов, включает иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусным лечением.

    Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета - одно из основных направлений в комплексной терапии простого герпеса.

    Выраженным иммуномодулирующим эффектом в лечении и профилактике осложнений простого герпеса обладают синтетические индукторы интерферона (ИФН). Среди них - отечественный препарат Полудан .

    К настоящему времени получены убедительные клинические данные о высокой эффективности Полудана для лечения различных клинических форм рецидивирующего герпеса. Полудан обладает общим иммуностимулирующим действием, что позволяет использовать его при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных не только герпесвирусными инфекциями. В этих случаях полудан вводится подкожно в предплечье: 200 мкг (1 флакон) растворяют ex temporе в 1 мл дистиллированной воды, вводят ежедневно, на курс 10 инъекций.

    Одним из преимуществ индуктора ИФН тилорона (Амиксина) является оральный способ применения, что позволяет больным самостоятельно проводить рекомендуемые врачом профилактические курсы противорецидивной терапии. Механизм действия Амиксина включает: индукцию интерферонов типов a, b, g, иммунокоррекцию и прямое противовирусное действие. Амиксин обладает мягким иммуномодулирующим эффектом, стимулирует стволовые клетки костного мозга, усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии.

    Амиксин включают в комплексное лечение РГГ по схеме: 250 мг 1 раз в сутки - 2 дня, затем по 125 мг через день в течение 3-4 нед. По этой же схеме Амиксин можно рекомендовать больным между курсами вакцинотерапии для пролонгации достигнутого эффекта.

    Противовирусная активность индуктора ИФН - Арбидола обусловлена его иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Арбидол можно включать в комплексное лечение РГГ (по 0,2 г 2 раза в день во время еды в течение 10-14 дней) и применять между курсами вакцинотерапии для профилактики рецидивов герпеса (0,2 г 1 раз в день во время еды в течение 2-3 нед).

    Для стимуляции Т- и В-звеньев клеточного иммунитета у больных рецидивирующим герпесом можно использовать Тактивин, Тималин, Тимоген, Миелопид и другие иммуномодуляторы.

    Специфическая иммунотерапия состоит в применении отечественной герпетической вакцины (поливалентной, тканевой, убитой). Лечебный эффект вакцины связан со стимуляцией специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфической десенсибилизацией организма.

    Учитывая особенности патогенеза простого герпеса, наиболее целесообразным для достижения терапевтического эффекта является комбинированное использование препаратов с различным механизмом противовирусного действия, что препятствует появлению резистентных штаммов ВПГ. Применение интерферонов и их индукторов в сочетании с герпетической вакциной и иммуномодуляторами позволяет комплексно решать вопросы терапии простого герпеса.

    Местное лечение ГИ органов МПС у мужчин

    Достижение терапевтического эффекта при лечении герпетических поражений органов МПС у мужчин невозможно без проведения местного лечения .

    При наличии высыпаний на коже и слизистых оболочках при РГГ больным местно назначают противовирусные препараты для наружного применения: Зовиракс (крем), Ацикловир-акри (мазь), Гевизош (мазь), Виру-мерц (гель), Эпиген (аэрозоль) и т.п.

    Важное значение в лечении ГГ имеет местная иммуностимулирующая терапия. С этой целью можно использовать Полудан . Полудан при РГГ применяют в виде аппликаций на очаг поражения для чего 200 мкг препарата (1 флакон) растворяют в 4 мл воды, смачивают ватный тампон и на 5-7 мин прикладывают на очаг пораженния. Процедуру повторяют 2-3 раза в день в течение 2-4 дней.

    При лечении герпетического уретрита Полудан используют в виде инстилляциий в уретру (400 мкг разводят в 10 мл воды). Процедуру повторяют 1 раз в день ежедневно в течение 5-7 дней. Можно использовать линимент циклоферона (по той же схеме).

    При герпетическом проктите выраженный терапевтический эффект наблюдается при назначении больным раствора Полудана в виде микроклизм (400 мкг разводят в 10 мл воды, 10 микроклизм на курс лечения).

    Наряду с лекарственным местным лечением пациентам с хроническими герпетическими заболеваниями ОМТ проводят традиционные местные манипуляции: бужирование уретры, массаж простаты с последующей тотальной инстилляцией раствора Полудана или линимента циклоферона. Для достижения более выраженного противовоспалительного, рассасывающего и анальгезирующего эффекта таким больным в курс лечения целесообразно включать низкочастотную лазеротерапию. При этом внутриполостное введение волоконного световода в уретру или в прямую кишку в область проекции ПЖ желательно комбинировать с лазерной рефлексотерапией.

    Комплексное лечение мужчин, страдающих герпесом МПС, включающее общую противовирусную и иммуностимулирующую терапию в сочетании с местным лечением, приводит к регрессу клинических признаков хронического уретрита и простатита (уменьшению или разрешению болевого и дизурического синдромов), нормализации лабораторных показателей, стойкой положительной динамике течения РГГ в 85-90% случаев.

    Заключение

    Среди вирусных заболеваний герпетическая инфекция занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением ВПГ, 90%-ным инфицированием им человеческой популяции, пожизненной персистенцией вируса в организме, полиморфизмом клинических проявлений герпеса, торпидностью к существующим методам лечения.

    В настоящее время болезнетворное влияние ВПГ на развитие хронических заболеваний мочеполовой сферы у женщин, течение беременности и родов, состояние здоровья плода и новорожденного не подвергается сомнению. Роль ВПГ в развитии патологических процессов в мужском организме явно недооценивается. Вместе с тем, по данным отечественных и зарубежных исследователей, у мужчин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, удается выявить ВПГ в отделяемом мочеполовой системы в 50-60% случаев. Доказано, что ВПГ является агентом, нарушающим сперматогенез и обладающим способностью инфицировать сперматозоиды. Это имеет особое значение у мужчин репродуктивного возраста и открывает новые аспекты в трактовке и решении проблемы бесплодных браков.

    Литература:

    1. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.Н. Герпес. Этиология, диагностика, лечение // М.- 1986.- 272 С.

    2. Борисенко К.К. // Генитальный герпес. В кн. Неизвестная эпидемия: генитальный герпес. Фармаграфикс. - 1997. - с. 75-83.

    3. Брагина Е.Е. // Закономерности нарушений сперматогенеза человека при некоторых генетических и инфекционных заболеваниях. - Автореф. дисс. ... д.б.н. - М. - 2001. - 54 С.

    4. Генитальная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (обзорная информация).// Ж. ЗППП. - 1994. - є 3. - с. 5-8.

    5. Семенова Т.Б. Простой герпес. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. // Автореф. дисс. ... д.м.н. - 2000. - М. - 48 С.

    Тилорон -

    Амиксин (торговое название)

    (ЛЭНС-Фарм)